高立靜 劉景嬌 劉建影 姜敏捷 楊玉龍 高 超 田悅明

(河北省燕達(dá)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，三河市 065201，電子郵箱：438941916@qq.com)

曲霉是宿主免疫功能受損的慢性真菌病最為常見(jiàn)的病原體，近幾年關(guān)于免疫功能正常的肺部疾病患者曲霉感染的報(bào)告日益增多[1]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種宿主免疫功能正常的典型疾病，因此COPD患者被視為肺曲霉病高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]。慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis，CPA)多見(jiàn)于輕度免疫功能抑制患者，如慢性肺病、糖尿病患者，因病程遷延、無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，容易與陳舊性肺病混淆而誤診和漏診。組織病理學(xué)是診斷肺曲霉菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于侵入性操作，檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，患者耐受性差，因此尋求高敏感度、高特異度的曲霉病原體血液標(biāo)記物對(duì)診斷CPA具有重要意義。既往研究多探究支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)及煙曲霉特異性抗體在CPA診斷中的價(jià)值[3]，關(guān)于血清GM與煙曲霉IgG聯(lián)合診斷CPA的相關(guān)研究較少。本研究探討血清GM與煙曲霉IgG在CPA診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，為提高CPA的治療效果和改善預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年7月間我院收治的62例具有CPA高危因素的COPD患者作為研究對(duì)象。根據(jù)肺組織活檢病理診斷結(jié)果分為COPD合并CPA組32例，單純COPD組30例，另選取同期來(lái)我院體檢的30例健康人作為對(duì)照組。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD全球倡議指南[4]。CPA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)病程超過(guò)3個(gè)月，伴有全身癥狀(低熱、盜汗、體重減輕、全身中毒癥狀等)或肺部癥狀(咳嗽、咯痰、咯血、疲乏以及氣短等)，排除結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌等感染者；(2)無(wú)明顯免疫功能受損情況(除慢性壞死性肺曲霉病外)；(3)影像學(xué)檢查顯示肺部病變呈緩慢進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、周?chē)装Y反應(yīng)；(4)血清學(xué)檢測(cè)顯示煙曲霉IgG呈陽(yáng)性，病灶組織活檢、下呼吸道痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)出曲霉菌；(5)血清中C-反應(yīng)蛋白水平、紅細(xì)胞沉降率明顯高于正常值。COPD合并CPA組、單純COPD組的納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足上述相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且受檢者自愿參與本研究。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)健康體檢合格者；(2)年齡為52～79歲。3組患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤或血液疾病者；(2)肺結(jié)核患者；(3)接受器官移植、造血干細(xì)胞移植治療患者；(4)近一個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑治療者。其中COPD合并CPA組男性26例、女性6例，年齡52～77(65.03±2.62)歲，COPD病程3～9(5.20±1.17)年；單純COPD組男性24例、女性6例，年齡55～71(65.71±3.15)歲，COPD病程2～11(5.17±1.06)年；對(duì)照組男性21例、女性9例，年齡55～79(65.94±3.31)歲。3組研究對(duì)象的上述基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 血清GM、煙曲霉IgG檢測(cè) 采集3組研究對(duì)象的清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min后分離上清液，在-70℃溫度下保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清GM、煙曲霉IgG水平，嚴(yán)格按試劑盒(自天津丹娜公司，津械注準(zhǔn)：20142400001、20142400001)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 研究方法 (1)比較3組研究對(duì)象的血清GM、煙曲霉IgG水平。(2)以肺組織活檢病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析血清GM、煙曲霉IgG單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CPA的診斷效能。二者聯(lián)合檢測(cè)診斷CPA的標(biāo)準(zhǔn)為：血清GM≥0.5 ng/mL、煙曲霉IgG>12 U/mL。(3)COPD合并CPA組患者治療后隨訪1年，檢測(cè)其血清GM、煙曲霉IgG水平，記錄其預(yù)后情況。好轉(zhuǎn)或痊愈：臨床癥狀消失或明顯改善，胸片顯示肺部陰影完全或部分吸收；惡化/死亡：臨床癥狀和胸片顯示肺部陰影較治療前無(wú)明顯改善或加劇，甚至死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)血清GM、煙曲霉IgG單獨(dú)檢驗(yàn)與二者聯(lián)合檢驗(yàn)對(duì)CPA的診斷價(jià)值，采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估不同檢測(cè)方式與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，Kappa值<0.4為兩者一致性較差，0.4≤Kappa值≤0.75為一致性一般，Kappa值>0.75為一致性較好。采用Pearson相關(guān)分析法分析血清GM與煙曲霉IgG的相關(guān)性。采用Logistic擬合模型分析血清GM、煙曲霉IgG與COPD合并CPA的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對(duì)象血清GM、煙曲霉IgG水平的比較 3組研究對(duì)象血清GM、煙曲霉IgG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。COPD合并CPA組患者血清GM、煙曲霉IgG水平高于單純COPD組和對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者血清GM、煙曲霉IgG水平的比較(x±s)

2.2 血清GM、煙曲霉IgG水平與COPD合并CPA的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CPA患者血清GM水平與煙曲霉IgG水平呈正相關(guān)(r=0.631，P<0.001)。以是否合并CPA為因變量(否=0，是=1)，血清GM、煙曲霉IgG水平為自變量(均為連續(xù)變量)，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示Y=-2.481+0.072X1+0.184X2(X1為血清GM水平，X2為煙曲霉IgG水平)。血清GM、煙曲霉IgG水平均與CPA有關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 模型擬合結(jié)果

2.3 血清GM、煙曲霉IgG單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)COPD合并CPA的診斷價(jià)值 血清GM與煙曲霉IgG聯(lián)合檢測(cè)診斷COPD合并CPA的ROC曲線下面積高于單一指標(biāo)檢測(cè)的曲線下面積(z=2.614，P=0.009；z=2.054，P=0.012)。血清GM、煙曲霉IgG聯(lián)合診斷CPA的靈敏度、特異度均高于單獨(dú)檢測(cè)(χ2=12.606、9.105、6.174、8.053，P<0.001、<0.001、0.002、<0.001)。血清GM、煙曲霉IgG單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)診斷COPD合并CPA與金標(biāo)準(zhǔn)診斷COPD合并CPA的一致性均一般(Kappa值=0.648、0.537、0.712)。見(jiàn)圖1及表3。

圖1 血清GM、煙曲霉IgG單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)診斷COPD合并CPA的ROC曲線

表3 血清GM、煙曲霉IgG單獨(dú)檢測(cè)與二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)COPD合并CPA的診斷效能

2.4 不同預(yù)后患者血清GM和煙曲霉IgG水平的比較 32例COPD合并CPA患者治療后隨訪1年，痊愈/好轉(zhuǎn)21例(65.63%)，惡化/死亡11例(34.37%)。痊愈/好轉(zhuǎn)患者血清GM、煙曲霉IgG水平均低于惡化/死亡患者(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后患者血清GM和煙曲霉IgG水平的比較(x±s)

3 討 論

CPA是一種由宿主免疫功能損傷引起的感染性疾病，但近幾年免疫功能正常宿主的CPA病例逐漸增多[7-8]。組織病理學(xué)檢查是診斷CPA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但易受樣本采集不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，?dǎo)致組織活檢不適用于危重癥患者的診斷。而由于生化指標(biāo)檢測(cè)的局限性較小且效率更高，近年來(lái)CPA血液標(biāo)記物檢測(cè)診斷成為研究熱點(diǎn)。GM是一種存在于青酶、曲霉細(xì)胞壁中的抗原，現(xiàn)已逐漸成為曲霉病診斷的研究熱點(diǎn)，但COPD患者的免疫功能正常，血清中的GM抗原易被巨噬細(xì)胞清除，因此在以往的研究中GM檢測(cè)陽(yáng)性率較低[9]。近年來(lái)，有報(bào)道顯示雙重酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血液惡性腫瘤、器官移植并發(fā)侵襲性肺曲霉病患者GM的靈敏度可達(dá)到61%～71%，為GM抗原在COPD合并CPA及侵襲性肺曲霉病診斷價(jià)值的研究提供了理論基礎(chǔ)[10]。血清曲霉抗體檢測(cè)也是一種具有早期臨床診斷價(jià)值的標(biāo)記物，截至目前約有20多種曲霉抗原抗體應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)研究。Barrs等[11]采用瓊脂凝膠雙重免疫擴(kuò)散法檢測(cè)上呼吸道曲霉菌病貓血清中煙曲霉IgG水平的靈敏度達(dá)到92.0%；Page等[12]的研究顯示，煙曲霉抗體IgG診斷CPA的靈敏度超過(guò)90%。因此，明確血清煙曲霉IgG聯(lián)合GM在COPD合并CPA的診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，對(duì)該病的治療有一定的指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，COPD合并CPA組患者血清GM、煙曲霉IgG水平高于單純COPD組和對(duì)照組(P<0.05)，提示這兩項(xiàng)指標(biāo)均可作為診斷COPD合并CPA的血清標(biāo)記物。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CPA患者血清GM與煙曲霉IgG水平呈正相關(guān)(P<0.05)，以是否合并CPA為因變量，血清GM、煙曲霉IgG水平為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示Y=-2.481+0.072X1+0.184X2(X1為血清GM，X2為煙曲霉IgG)，說(shuō)明血清GM、煙曲霉IgG水平越高，合并CPA的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果還顯示，血清GM、煙曲霉IgG水平聯(lián)合檢測(cè)診斷COPD合并CPA的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度大于或高于單一指標(biāo)檢測(cè)(均P<0.05)，說(shuō)明血清GM水平聯(lián)合煙曲霉IgG水平檢測(cè)可以提高COPD合并CPA患者的診斷靈敏度與特異度。目前歐洲國(guó)家采用1.0 ng/mL作為血清GM的陽(yáng)性閾值，而美國(guó)的陽(yáng)性閾值為0.5 ng/mL，國(guó)內(nèi)針對(duì)該閾值尚未有統(tǒng)一結(jié)論[13-14]，本研究為了提高診斷和檢驗(yàn)的靈敏度也采用0.5 ng/mL作為血清GM的陽(yáng)性閾值，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清GM、煙曲霉IgG單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷COPD合并CPA與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法的Kappa值均在0.4～0.75之間，提示3種診斷方法與病理“金標(biāo)準(zhǔn)”的診斷一致性均一般。

目前有關(guān)于血清GM、煙曲霉IgG水平與COPD合并CPA患者預(yù)后評(píng)估的研究較少，徐虹等[15]認(rèn)為煙曲霉IgG陰性可能是侵襲性肺曲霉病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究中，痊愈/好轉(zhuǎn)患者血清GM、煙曲霉IgG水平均低于惡化/死亡患者(均P<0.05)，提示這兩種血液標(biāo)記物或可作為COPD合并CPA預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，血清煙曲霉IgG水平聯(lián)合GM水平對(duì)CPA的診斷價(jià)值較高，或可作為評(píng)估COPD合并CPA患者預(yù)后的血液標(biāo)記物。