王兵，賴(lài)忠濤，趙永華，李濤

椎動(dòng)脈型頸椎?。╟ervieal spondylotie vertebral arteriopathy，CSA）是以伴發(fā)眩暈、耳鳴、視力障礙等臨床表現(xiàn)為特征的頸椎病類(lèi)型，椎-基底動(dòng)脈供血不足是CSA臨床癥狀出現(xiàn)的主要原因。CSA臨床發(fā)病率較高，流行病學(xué)調(diào)查顯示CSA 的發(fā)病率僅次于頸型頸椎病，它對(duì)病人的日常生活與工作產(chǎn)生巨大困擾。目前CSA 的發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為骨性機(jī)械壓迫、椎動(dòng)脈血管病變、交感神經(jīng)激惹反應(yīng)、血液流變學(xué)改變等機(jī)制均可能是導(dǎo)致CSA中椎-基底動(dòng)脈的供血不足發(fā)生的原因?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)指標(biāo)的改變與CSA 的發(fā)病具有顯著相關(guān)性，且血液黏度升高引起的血液循環(huán)障礙是加重CSA 臨床癥狀的關(guān)鍵因素之一。因此，降低血液黏稠度、緩解血液高凝狀態(tài)是CSA 治療過(guò)程的重要步驟。葛酮通絡(luò)膠囊是我國(guó)的二類(lèi)新藥，其主要成分為葛根總黃酮?，F(xiàn)代藥理研究指出葛酮通絡(luò)膠囊具有擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度，緩解血液高凝狀態(tài)等藥理作用，能夠明顯改善CSA病人的臨床癥狀。

李業(yè)甫教授是我國(guó)推拿界泰斗，見(jiàn)證了我國(guó)近代推拿學(xué)自孱弱走向輝煌的發(fā)展歷程。李教授在頸椎病的推拿治療中推崇“筋骨并舉”的治療思路，對(duì)頸椎病的現(xiàn)代推拿治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。如陳飛、何光遠(yuǎn)等學(xué)者均在李氏“筋骨并舉”推拿思想的熏陶下對(duì)各型頸椎病進(jìn)行治療，皆取得良好的臨床療效。李業(yè)甫教授認(rèn)為，在頸椎病的治療中，要多考慮筋傷與骨傷的關(guān)系，只有揉筋以治筋傷，正骨以治骨傷，方可達(dá)到“骨正筋柔”的平衡狀態(tài)。筆者為探求更佳的CSA 臨床治療方案，在推拿治療上遵循“筋骨并舉”的推拿思想，采用李氏“揉筋正骨”手法，并嘗試將此手法與葛酮通絡(luò)膠囊結(jié)合應(yīng)用于CSA 的治療中，發(fā)現(xiàn)臨床療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 4 月至 2020 年 6 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及新安中醫(yī)館推拿科門(mén)診收治的CSA 病人60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各30例。兩組在性別、年齡、病程、癥狀嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994 年）中CSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合1992 年全國(guó)第二屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定：①旋頸征陽(yáng)性；②存在頸性眩暈，甚至有猝倒病史；③可存在交感神經(jīng)癥狀，如耳鳴、視力障礙、惡心嘔吐等；④X線片示：節(jié)段性不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)增生，頸椎體前后緣增生，椎間孔狹窄，頸椎生理弧度改變或CT、MRI 示有椎間盤(pán)突出或有椎動(dòng)脈變細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）病人年齡范圍為 20～60 歲；（3）近期 1 月未行 CSA 相關(guān)治療者；（4）自愿加入本試驗(yàn)，能夠堅(jiān)持接受治療及檢測(cè)者；（5）病人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡小于20歲或大于60歲者；（2）頸椎存在骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤者；（3）存在心源性、眼源性和耳源性眩暈者；（4）資料不全影響疾病判斷者；（5）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1

對(duì)照組 參考《李業(yè)甫推拿學(xué)術(shù)思想與臨證傳真》中“頸椎病”章節(jié)有關(guān)內(nèi)容，以李氏“揉筋正骨”手法對(duì)CSA病人進(jìn)行治療。

手法操作：①推經(jīng)點(diǎn)穴：先以一指禪推法自風(fēng)池穴起，沿天柱、大椎、肩井等穴自上而下往返操作3 分鐘。繼用拇指、食指或中指點(diǎn)揉天宗、秉風(fēng)、肩中俞、肩外俞等穴各1 min。②拔頸搖頭：先以一手掌面托下頜，另一手以虎口夾持枕骨下緣，雙手拔伸用力的同時(shí)做頭頸前后屈伸運(yùn)動(dòng)3次。續(xù)用一手掌面托起下頜，另一手按于頭頂后方，兩手固定頭部，并使頭頸部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3次。③旋轉(zhuǎn)復(fù)位（以棘突右偏為例）：病人端坐，術(shù)者立于其身后偏右，使病人頭頸前屈（＜35°），再做旋側(cè)偏（＜45°），術(shù)者以肘彎夾持下頜，以前胸頂住頭部，防止頭頸移位。以左手頂住偏歪棘突下角外方，以托頜右手向上拔伸并右旋頭頸，可聞及關(guān)節(jié)彈響。④推揉頭面：先以雙手拇指自印堂穴分推至太陽(yáng)穴，后以拇指螺紋面按揉百會(huì)、角孫、頭維等穴。⑤拿五經(jīng)：五指分別置于頭頸部的督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，由發(fā)際至頸后部往返進(jìn)行頭部拿法操作。療程：每2 d 治療1次，7次為1個(gè)療程，每次治療時(shí)間約25 min，共治療2個(gè)療程。

1.5.2

治療組 在對(duì)照組的李氏“揉筋正骨”手法操作基礎(chǔ)上，加用葛酮通絡(luò)膠囊（安徽九方制藥有限公司，批號(hào)Z20060439，）藥物口服治療。療程：推拿治療每 2 d 治療 1 次，7 次為 1 個(gè)療程，每次治療時(shí)間約25 min；葛酮通絡(luò)膠囊用藥方法為2粒/次，2次/天，共服藥28 d。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）觀察治療前后病人改良頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表（ESCV）評(píng)分：①臨床癥狀：選取眩暈、頸肩痛和頭痛作為評(píng)估項(xiàng)目；②頸椎功能：觀察病人日常生活、工作受影響程度；③心理狀態(tài)：觀察病人情緒狀況和對(duì)社會(huì)的適應(yīng)程度。各項(xiàng)的分值比例分布如下：眩暈癥狀（包括眩暈程度8分、頻度4分和持續(xù)時(shí)間4分），頸肩疼痛4分，頭痛2分，日常生活及工作情況4 分，心理及社會(huì)適應(yīng)4分，每項(xiàng)均分為5個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高則反映疾病癥狀越輕，共計(jì)30分。（2）觀察治療前后病人血流變指標(biāo)變化情況：包括全血高切黏度、全血低切黏度、全血黏度（RBV）、紅細(xì)胞比容（HCT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994 年）中“頸椎病”章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行擬定。（1）痊愈：眩暈、頸肩疼痛等癥狀基本消失，頸項(xiàng)活動(dòng)正常，能夠正常進(jìn)行日常工作與生活；（2）顯效：眩暈、頸肩疼痛等癥狀明顯改善，頸項(xiàng)活動(dòng)輕度受限，對(duì)日常工作與生活輕度影響；（3）有效：眩暈、頸肩疼痛等癥狀改善，頸項(xiàng)活動(dòng)受限，影響日常工作與生活；（4）無(wú)效：眩暈、頸肩疼痛等癥狀無(wú)改善，頸項(xiàng)活動(dòng)受限，無(wú)法正常進(jìn)行日常工作與生活。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ESCV 評(píng)分比較

治療前兩組ESCV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后兩組ESCV 評(píng)分明顯高于治療前（

P＜0.05）

；治療后治療組ESCV 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血流變指標(biāo)變化比較

治療前兩組全血高切黏度、全血低切黏度、RBV、HCT、ESR水平進(jìn)行比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；與治療前比較，治療后治療組全血高切黏度、全血低切黏度、RBV、HCT、ESR 水平均降低（

P＜0.05

）；治療后治療組全血高切黏度、全血低切黏度、RBV 、HCT、ESR 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＜0.05

）。見(jiàn)表1。

表1 椎動(dòng)脈型頸椎病60例改良頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分（ESCV）及血流變指標(biāo)比較/

2.3 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床顯效率（70.0%）高于對(duì)照組（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=2.216，

P=

0.027）。見(jiàn)表2。

表2 椎動(dòng)脈型頸椎病60例兩組臨床療效比較/例

3 討論

CSA以頸性眩暈為首發(fā)癥狀，歸屬于中醫(yī)“眩暈病”之范疇?！鹅`樞·大惑論》載“邪中于項(xiàng)，逢其身之虛……隨眼系以入腦，入腦則腦轉(zhuǎn)”，此為針對(duì)CSA發(fā)病最早的文字描述。由此可知，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為虛體受邪、經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢是CSA 發(fā)病重要原因，調(diào)暢經(jīng)脈氣血運(yùn)行的輔助療法更是CSA 治療過(guò)程中必不可少的關(guān)鍵步驟。對(duì)CSA 的治療不應(yīng)只停留于在糾正異常的頸部肌肉、韌帶和錯(cuò)位的骨骼位置當(dāng)中的思想也早已成為現(xiàn)代CSA 臨床研究的共識(shí)。如董平等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足能夠?qū)е卵軆?nèi)皮功能紊亂，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈的供血障礙、腦組織缺血缺氧狀態(tài)的惡性循環(huán)；包蕓則通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)CSA 的病理過(guò)程與血流變學(xué)指標(biāo)的異常程度存在密切聯(lián)系，如CSA 病人大多存在凝聚、濃黏的血液狀態(tài)，其臨床癥狀的嚴(yán)重程度與血液黏稠度的增高呈現(xiàn)正相關(guān)。由此可見(jiàn)，無(wú)論是糾正血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整性或是調(diào)整血液異常狀態(tài)均在CSA 的臨床治療中占有重要地位。故我們?cè)贑SA 的臨床治療中不僅要治“筋傷”“骨傷”，更要注重對(duì)頸部氣血運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。本研究中涵蓋的血流變指標(biāo)包括全血高切黏度、全血低切黏度、RBV、HCT、ESR。其中全血高切黏度、低切黏度反映出大動(dòng)脈及微動(dòng)脈中的血流速度；全血黏度反映出血液的黏稠狀態(tài)；紅細(xì)胞沉降率為血漿炎癥指標(biāo)，反映CSA病人炎癥消除程度。

本研究采用葛酮通絡(luò)膠囊聯(lián)合李氏“揉筋正骨”手法治療CSA，治療組病人的改良頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分高于對(duì)照組，血流變指標(biāo)（包括全血高切、全血低切、全血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞沉降率）均明顯低于對(duì)照組（

P＜0.05

），且治療組臨床療效高于對(duì)照組（

P

＜0.05）。證實(shí)葛酮通絡(luò)膠囊聯(lián)合李氏“揉筋正骨”手法治療能夠減輕CSA 病人的臨床癥狀及體征，改善血流變學(xué)參數(shù)水平，提高病人的生活質(zhì)量。

葛酮通絡(luò)膠囊由葛根的黃酮提取物制劑而成，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)葛酮通絡(luò)膠囊具有效降低抑制血小板凝聚、降低血管阻力、促進(jìn)腦部微循、環(huán)抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的功效。其降低血管阻力的作用增加了動(dòng)脈的血液流速；抑制血小板凝聚的功能降低了血液的黏稠程度；抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的作用減輕了體內(nèi)的紅細(xì)胞沉降率異常程度；而促進(jìn)腦部微循的功能更是在眩暈癥狀的消除過(guò)程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。潘洪平應(yīng)用葛酮通絡(luò)膠囊治療CSA，發(fā)現(xiàn)其在改善頸椎周?chē)M織循環(huán)和頸部肌肉緊張方面具有優(yōu)勢(shì)，能夠明顯緩解CSA 病人頸項(xiàng)僵痛的癥狀；許和貴等將葛酮通絡(luò)膠囊與針灸推拿治療相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)其在CSA 的治療中有助于擴(kuò)張椎動(dòng)脈血管、加快收縮期平均血流速度，以此達(dá)到消除大腦缺血、缺氧狀態(tài)，進(jìn)而減輕由此引發(fā)的眩暈嘔吐等臨床癥狀。本研究中治療組病人采用葛酮通絡(luò)膠囊膠囊藥物口服的治療方式輔助推拿手法進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其臨床療效優(yōu)于單純手法治療的對(duì)照組，表明葛酮通絡(luò)膠囊具有改善CSA 病人血流變學(xué)指標(biāo)的作用。

頸椎病的發(fā)生與“筋出槽、骨錯(cuò)縫”密不可分，經(jīng)筋的拘攣疼痛及骨的空間結(jié)構(gòu)和相對(duì)位置關(guān)系的異常是頸椎病病人發(fā)生“筋骨失衡”的病理基礎(chǔ)。ESCV 量表是從臨床癥狀、頸椎功能、心理狀態(tài)三個(gè)方面的改善程度的對(duì)頸椎病臨床療效進(jìn)行判定，研究結(jié)果顯示應(yīng)用李氏“揉筋正骨”手法的兩組病人在以上幾個(gè)方面較治療前均有明顯改善。究其原因在于李氏“揉筋正骨”手法以“筋骨同調(diào)”作為施術(shù)核心，手法治療上以揉筋手法治筋傷，正骨手法治骨傷。其中，揉筋手法通過(guò)對(duì)頸肩及背部腧穴施行揉、點(diǎn)、推等手法解除肌痙攣、改善局部血液循環(huán)，重塑頸項(xiàng)的動(dòng)力性平衡；正骨手法則是通過(guò)對(duì)頸椎施行拔伸、搖法，并對(duì)偏歪椎體的旋轉(zhuǎn)復(fù)位，糾正解剖位置異常、調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，重塑頸項(xiàng)的靜力性平衡。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“筋可束骨，諸筋從骨”，只有遵循“筋骨并舉”的推拿治療思想，才能充分發(fā)揮揉筋手法與正骨手法的協(xié)同作用，并以此消除頸部異常應(yīng)力，糾正其偏移的頸項(xiàng)力線，達(dá)到“柔筋正骨”的治療目的，從而提高其臨床癥狀評(píng)分；只有當(dāng)CSA 病人恢復(fù)“骨正筋柔”的生理狀態(tài)時(shí)，才能保證其在日常的生活、工作中表現(xiàn)良好，從而提高其頸椎功能評(píng)分；而臨床癥狀的減輕和日常生活的改善有利于CSA 病人調(diào)整不佳的情緒狀態(tài)及快速重新適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)工作節(jié)奏，從而提高心理狀態(tài)評(píng)分。

綜上所述，采用葛酮通絡(luò)膠囊與李氏“揉筋正骨”手法聯(lián)合對(duì)CSA 進(jìn)行治療，使李氏手法治療的優(yōu)勢(shì)與葛酮通絡(luò)膠囊的藥物治療的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，不僅在“筋傷”“骨傷”處著眼治療，也在全身血液狀態(tài)及椎動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能上進(jìn)行調(diào)整，收效頗佳。