李靜娟，李銘，張惠敏，喬秀然

近年來全球由于分娩時(shí)產(chǎn)程延長(zhǎng)以及停滯等原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)急劇上升。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國由于女性婚育時(shí)間延后、妊娠期間肥胖癥、巨大兒以及分娩時(shí)多種相關(guān)措施如人工破膜、縮宮素使用等原因?qū)е庐a(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率已經(jīng)超過45%。所以正確判斷產(chǎn)程時(shí)限對(duì)于避免過多產(chǎn)期措施、及時(shí)識(shí)別難產(chǎn)以及產(chǎn)婦分娩時(shí)處理措施，甚至是減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦以及改變母兒不良結(jié)局均具有較為重大意義。“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)”中重新對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)限進(jìn)行定義，并建議在實(shí)際分娩時(shí)應(yīng)用新產(chǎn)程進(jìn)行產(chǎn)程管理。研究顯示，試產(chǎn)時(shí)第二產(chǎn)程時(shí)間充足可以減少剖宮產(chǎn)以及陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦，有效保證母兒安全，但是研究者們對(duì)于其是否會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)生窒息則一直持有不同意見。本研究通過對(duì)新舊產(chǎn)程管理產(chǎn)婦資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較新產(chǎn)程應(yīng)用對(duì)母兒結(jié)局的影響，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)分析新產(chǎn)程在農(nóng)村基層醫(yī)院應(yīng)用的可行性，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析保定市第四中心醫(yī)院2015年1―6月和2018年1―6月分別使用舊產(chǎn)程和新產(chǎn)程分娩產(chǎn)婦各500 例分娩資料，分別作為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為單胎頭位陰道分娩或者剖宮產(chǎn)；②足月分娩產(chǎn)婦；③分娩資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎產(chǎn)婦；②并發(fā)高血壓以及妊高血糖癥病人；③畸形以及早產(chǎn)胎兒；④產(chǎn)婦心臟、肝腎等重要器官存在問題；⑤分娩時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑產(chǎn)婦；⑥分娩資料不全產(chǎn)婦。病人對(duì)研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。觀察組產(chǎn)婦依據(jù)第二產(chǎn)程時(shí)限長(zhǎng)短將第二產(chǎn)程時(shí)限為2～2.5 h、2.5～3 h 以及3 h 以上產(chǎn)婦分為觀察T1 亞組（

n

=263），觀察T2 亞組（

n

=159）和觀察T3 亞組（

n

=78）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡（29.88±2.65）歲，年齡范圍為25～37歲；孕次（1.54±0.25）次，范圍為0～3 次；孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.16±1.07）kg/m，范圍為19.85～24.34 kg/m；孕周（38.52±0.33）周，范圍為 37～41 周。觀察 T1 亞組產(chǎn)婦年齡（29.72±2.53）歲，范圍為24～38 歲；孕次（1.48±0.21）次，范圍為 0～3 次；孕前 BMI（22.33±1.02）kg/m，范圍為19.62～24.55 kg/m；孕周（38.39±0.27）周，范圍為37～41 周。觀察T2 亞組產(chǎn)婦年齡（29.73±2.70）歲，范圍為 24～36 歲；孕次（1.48±0.31）次，范圍為 0～3次 ；孕 前 BMI（22.20±1.14）kg/m，范 圍 為 19.66～24.53 kg/m，孕周（38.33±0.285）周，范圍為 37～41周。觀察T3 亞組產(chǎn)婦年齡（29.66±2.52）歲，范圍為24～38歲；孕次（1.34±0.33）次，范圍為0～3次；孕前BMI（22.30±1.08）kg/m，范圍為 19.42～24.71 kg/m；孕周（38.42±0.29）周，范圍為37～41 周。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦分娩時(shí)應(yīng)用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時(shí)宮縮頻率規(guī)律到宮口打開至3 cm 定義為潛伏期；宮口打開3～10 cm 為活躍期；活躍期時(shí)宮口打開暫停時(shí)間超過4 h 以及第二產(chǎn)程時(shí)間超過3 h 表示活躍期停滯；總產(chǎn)程時(shí)限超過24 h 表示產(chǎn)婦滯產(chǎn)。

觀察組產(chǎn)婦分娩應(yīng)用新產(chǎn)程管理。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征不再是初產(chǎn)以及經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)婦潛伏期延長(zhǎng)分別超過20 h 和14 h，破膜后產(chǎn)婦應(yīng)該最少接受縮宮素12～18 h 靜滴才可以將其作為引產(chǎn)失敗標(biāo)準(zhǔn)；排除可疑胎兒窘迫以及外頭盆不對(duì)稱等原因基礎(chǔ)下，繼續(xù)進(jìn)展但進(jìn)程緩慢第一產(chǎn)程不再為剖宮產(chǎn)指征?；钴S期標(biāo)準(zhǔn)宮口打開至6 cm；活躍期停滯標(biāo)準(zhǔn)：宮口打開超過6 cm 且出現(xiàn)破膜現(xiàn)象，宮口暫停擴(kuò)張超過4 h 但宮縮正常，宮口暫停擴(kuò)張超過6 h 但宮縮情況不佳。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中將活躍期停滯作為剖宮產(chǎn)指征。初產(chǎn)產(chǎn)婦接受行硬脊膜外阻滯第二產(chǎn)程時(shí)間超過4 h 或者未接受硬脊膜外阻滯第二產(chǎn)程時(shí)間超過3 h，產(chǎn)程無任何進(jìn)展，表示第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較四組產(chǎn)婦分娩方式，產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，新生兒結(jié)局以及觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因。分娩方式包括自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)和會(huì)陰側(cè)切；產(chǎn)后并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留和會(huì)陰傷口感染；新生兒結(jié)局：新生兒窒息、巨大兒、新生兒酸中毒、NICU入住。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①產(chǎn)鉗助產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮內(nèi)缺氧以及宮縮乏力；②中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：分娩時(shí)急性宮內(nèi)缺氧、臍帶脫垂、頭盆不對(duì)稱、胎盤早剝以及分娩時(shí)產(chǎn)婦失去耐心、恐懼等心理因素導(dǎo)致自然分娩失敗或者不適；③產(chǎn)后出血：胎兒娩出1 d內(nèi)自然分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量超過500 mL 和1 000 mL；④尿潴留：產(chǎn)后6～8 h 內(nèi)排尿困難，且膀胱飽脹，需要置入導(dǎo)管時(shí)間超過1 d；⑤會(huì)陰傷口感染：產(chǎn)后3 h 進(jìn)行換藥時(shí)切口處可見明顯紅腫以及疼痛，傷口裂開甚至滲出黃色液體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)處理使用SPSS20.0，計(jì)量資料表示為例（%），采用

χ

檢驗(yàn)，

χ

檢驗(yàn)兩兩比較選擇Bonferroni法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)矯正，

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)婦分娩方式比較

觀察T1 亞組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組（

P

＜0.05），會(huì)陰側(cè)切率顯著高于對(duì)照組（

P

＜0.05）；觀察T2 亞組和T3 亞組自然分娩率顯著低于對(duì)照組和觀察T1 亞組（

P

＜0.05），產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率顯著高于對(duì)照組和觀察T1亞組（

P

＜0.05），見表1。

表1 使用舊產(chǎn)程和新產(chǎn)程分娩產(chǎn)婦各500例四組產(chǎn)婦分娩方式比較/例（%）

2.2 四組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察T1 亞組產(chǎn)后發(fā)熱和會(huì)陰傷口感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（

P

＜0.05），觀察T2 亞組和T3 亞組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留、會(huì)陰傷口感染發(fā)生率顯著高于對(duì)照組和觀察T1亞組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 使用舊產(chǎn)程和新產(chǎn)程分娩產(chǎn)婦各500例四組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.3 四組新生兒結(jié)局比較

四組新生兒窒息、NICU 入住發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），觀察T3 亞組巨大兒和新生兒酸中毒發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（

P

＜0.05），見表3。

表3 使用舊產(chǎn)程和新產(chǎn)程分娩產(chǎn)婦各500例四組新生兒結(jié)局比較/例（%）

2.4 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因比較

觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂和頭盆不對(duì)稱而致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），而因?yàn)樾睦硪蛩貙?dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)顯著高于對(duì)照組（

P

＜0.05），見表4。

表4 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因比較/例（%）

3 討論

3.1 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母嬰分娩安全意義

社會(huì)以及婚育觀念變化導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩規(guī)律隨之變化，所以舊產(chǎn)程圖指導(dǎo)分娩過程致使產(chǎn)婦分娩需要接受較多不必要干預(yù)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。女性面對(duì)各種壓力，妊娠年齡變大，孕期營養(yǎng)補(bǔ)充過度且運(yùn)動(dòng)不足，產(chǎn)程進(jìn)程緩慢，剖宮產(chǎn)指征界定不清等原因等均會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比例上升。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)建議非宮內(nèi)缺氧以及頭盆不對(duì)稱產(chǎn)婦推薦延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行自然分娩，并對(duì)第二產(chǎn)程以及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)重新進(jìn)行了界定。舊產(chǎn)程中第二產(chǎn)程時(shí)限較短，導(dǎo)致產(chǎn)婦失去試產(chǎn)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致陰道助產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)率上升。而新產(chǎn)程中則規(guī)定第二產(chǎn)程雖然超過2 h，但是在未出現(xiàn)明顯產(chǎn)程停止指征時(shí)，建議不對(duì)產(chǎn)婦予以相關(guān)促產(chǎn)措施，盡量使產(chǎn)婦能夠有足夠時(shí)間進(jìn)行試產(chǎn)。無論是用何種產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，最終目的均為保證母嬰分娩安全基礎(chǔ)上盡量使剖宮產(chǎn)率下降。

3.2 新產(chǎn)程中第二產(chǎn)程時(shí)限應(yīng)用對(duì)母嬰結(jié)局影響

近年來由于我國剖宮產(chǎn)率顯著上升，使如何有效降低剖宮產(chǎn)率成為相關(guān)研究熱點(diǎn)，其中最為有效方法即為合適產(chǎn)程處理措施。劉清等研究顯示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)組剖宮產(chǎn)率顯著低于舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)組，其順產(chǎn)剖宮產(chǎn)率同樣顯著高于舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)組，提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)能夠有效降低剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示觀察T1亞組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后發(fā)熱和會(huì)陰傷口感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀察T2 亞組和T3亞組自然分娩率顯著低于對(duì)照組和觀察T1亞組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留、會(huì)陰傷口感染發(fā)生率顯著高于對(duì)照組和觀察T1 亞組，提示產(chǎn)程時(shí)限超過2.5 h，產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率上升。過長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)限導(dǎo)致盆地組織受到胎頭持續(xù)壓迫，引起該部位血氧供應(yīng)不足，并發(fā)水腫，產(chǎn)婦會(huì)陰部位撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加，而臨床上解除這種風(fēng)險(xiǎn)主要方法為會(huì)陰側(cè)切，但是病人術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染。而產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦子宮等生殖器官造成一定傷害，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后容易發(fā)生出血。

本研究中對(duì)于新生兒結(jié)局調(diào)查顯示，四組新生兒窒息、NICU 入住發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察T3 亞組巨大兒和新生兒酸中毒發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，表明第二產(chǎn)程過長(zhǎng)容易導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局發(fā)生率增加。有研究顯示胎頭受壓時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)容易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫以及顱內(nèi)出血，而持續(xù)宮縮會(huì)對(duì)胎盤血運(yùn)造成影響，導(dǎo)致胎兒酸性代謝產(chǎn)物不能通過臍帶向母體轉(zhuǎn)運(yùn)，造成胎兒出現(xiàn)酸中毒。本組研究中對(duì)造成觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因探究結(jié)果顯示，觀察組心理因素導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)顯著高于對(duì)照組。研究顯示，產(chǎn)婦由于對(duì)分娩疼痛恐懼心理而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)可以進(jìn)行心理干預(yù)，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，同時(shí)產(chǎn)婦分娩期間可以使用鎮(zhèn)痛劑來減少其疼痛感。所以對(duì)于由于心理原因而懼怕自然分娩病人使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以對(duì)產(chǎn)婦予以心理干預(yù)，增加其分娩自信心，并嚴(yán)密檢測(cè)母嬰體征，以減少剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在農(nóng)村基層醫(yī)院推廣實(shí)施效果顯著，其對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)限進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，給予產(chǎn)婦充足試產(chǎn)時(shí)間，在一定程度上能夠有效促進(jìn)自然分娩，減少剖宮產(chǎn)率，且不會(huì)增加母兒不良結(jié)局，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值較高。