張宗兵，郝博，劉牧林

結(jié)直腸癌是臨床多發(fā)性惡性腫瘤疾病之一，近年來，隨著人們生活習(xí)慣、方式改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。目前，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌主要方式之一，腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是臨床首選術(shù)式，其相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，切口小、疼痛輕，術(shù)后活動(dòng)早、恢復(fù)快，且恢復(fù)后瘢痕小，可滿足病人美觀需求，備受廣大醫(yī)患所青睞。排便功能障礙是直腸癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為肛門疼痛與墜脹、排便緊迫感、排便次數(shù)增多、大便性狀水樣便、肛門失禁等，嚴(yán)重影響病人身心健康。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，目前尚不完全清楚。以往認(rèn)為開腹直腸癌手術(shù)，由于手術(shù)空間限制、視野有限及手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)病灶周圍神經(jīng)、組織損傷嚴(yán)重，難以保護(hù)相關(guān)神經(jīng)、組織功能；近年來，隨著腹腔鏡 TME 手術(shù)的推廣應(yīng)用，其能夠在狹窄的腹腔內(nèi)為術(shù)者提供良好術(shù)野，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，應(yīng)用腹腔鏡行直腸癌的手術(shù)治療越來越廣泛，保肛的可能性也越來越多；但是保肛術(shù)后排便功能障礙也是術(shù)后比較突出的一個(gè)問題。本研究回顧性分析60例結(jié)直腸癌切除術(shù)病人資料，探究影響術(shù)后排便功能障礙的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究回顧性分析2015 年1 月至2020年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌病人60 例，均接受腹腔鏡TME 手術(shù)，其中男43 例，女 17 例，年齡（63.14±7.25）歲，年齡范圍為 34～80歲，合并陳舊性腦梗死3 例、糖尿病11 例、高血壓13例；根據(jù)是否發(fā)生排便障礙分組，排便功能障礙組38例、非排便功能障礙組22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理與結(jié)腸鏡檢查確診；（2）病人對(duì)研究知情，自愿參與；（3）未中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；（4）年齡≥18 歲；（5）腫瘤分期為 T1-3NxMo 期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途失訪；（2）術(shù)前存在肛門失禁或功能差；（3）重新造口或未關(guān)閉造口；（4）行腹會(huì)陰切除術(shù)或未行吻合；（5）術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)全身轉(zhuǎn)移者；（6）中轉(zhuǎn)開腹。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

整理病人臨床資料包括：術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、腫瘤最大徑、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吻合方式、標(biāo)本取出方式、術(shù)后吻合口距肛緣距離、TNM分期（根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）標(biāo)準(zhǔn)）等。

術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行為期3 個(gè)月隨訪，制作回訪調(diào)查問卷，了解病人術(shù)后并發(fā)癥情況，截止為2020年6月。術(shù)后排便功能障礙即大便困難、或盆底肌協(xié)調(diào)障礙引起的排出糞便的障礙。通過檢查病人控便能力、便秘、大便次數(shù)、形狀，失禁、污染等，使用鋇劑灌腸、肛管直腸測(cè)壓客觀評(píng)價(jià)病人排便功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用

χ

檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；使用logistic 多因素回歸模型分析，

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

60例直腸癌切除術(shù)病人，術(shù)中出血量（65.14±23.50）mL，手術(shù)時(shí)間（246.15±60.33）min，術(shù)后腫瘤病理學(xué)標(biāo)本最大徑（3.65±0.72）cm，腫瘤最大徑（4.02±1.63）cm，術(shù)后吻合口距肛緣距離（2.42±0.53）cm，術(shù)后尿管拔除時(shí)間（5.47±3.95）d。隨訪3個(gè)月，隨訪成功率100.00%，本組60 例病人中發(fā)生排便功能障礙病人38例（63.33%）。

2.2 分析術(shù)后排便功能障礙影響因素

本研究將病人性別、年齡、腫瘤大小、體質(zhì)量指數(shù)、吻合方式、標(biāo)本取出方式、術(shù)后吻合口距肛緣距離、TNM 分期、術(shù)前同步放化療等設(shè)為變量，進(jìn)行因素分析，結(jié)果顯示，病人術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤大小≥5 cm、術(shù)前同步放化療等是造成病人術(shù)后排便功能障礙的因素（

P

＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析術(shù)后排便功能障礙因素/例

2.3 多因素分析直腸癌切除術(shù)后影響排便障礙的危險(xiǎn)因素

研究將術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤大小、術(shù)前同步放化療等控制變項(xiàng)設(shè)為自變量，納入納入logistic多因素回歸模型，分析顯示，術(shù)后排便功能障礙的危險(xiǎn)因素是腫瘤最大徑＞5 cm、術(shù)前同步放化療，術(shù)后吻合口距肛緣距離＜3 cm（

P

＜0.05）。見表2。

表2 Logistic多因素回歸模型分析影響術(shù)后排便障礙的危險(xiǎn)因素

3 討論

直腸癌是臨床高發(fā)性惡性消化道腫瘤疾病，可發(fā)生于任何年齡段，以低位直腸癌發(fā)病率較高。近年來，隨著城市居民生活、工作壓力增加，直腸癌發(fā)病率不斷升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，手術(shù)方式完善、醫(yī)療器械改進(jìn)，很大程度提高直腸癌手術(shù)治療效果。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡TME 手術(shù)根據(jù)優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍不可避免發(fā)生“低位前切除綜合征”，對(duì)病人生活、心理健康等造成嚴(yán)重影響。直腸癌切除術(shù)后排便功能障發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚；現(xiàn)代研究認(rèn)為，術(shù)后肛門失禁主要與肛門內(nèi)括約肌損傷、直腸肛管感覺神經(jīng)受損、直腸順應(yīng)性與最大耐受量改變、直腸乙狀結(jié)腸角與直腸角改變、排便自制反射神經(jīng)通路損傷等有關(guān)。

影響直腸癌TME 術(shù)后排便功能障礙的因素眾多，與性別、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、時(shí)間、TNM 分期及發(fā)病部位等相關(guān)；且不同研究報(bào)道，術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率存在較大差異。佟偉華等對(duì)55 例低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)病人，術(shù)后6 月排便功能障礙發(fā)生率為43.64%，與部分研究結(jié)果存在一定差異；同時(shí)，其指出腫瘤最大徑與手術(shù)肛緣與吻合口距離是造成術(shù)后“低位前切除綜合征”危險(xiǎn)因素。

目前，臨床關(guān)于直腸癌TME 術(shù)后排便功能障礙影響因素相關(guān)報(bào)道較少，為進(jìn)一步了解影響術(shù)后病人排便功能影響因素，本研究回顧性分析60例腹腔TME 手術(shù)病人資料，結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月本組60例病人排便功能障礙發(fā)生率63.33%，與以上報(bào)道結(jié)果存在差異。本研究將性別、年齡、腫瘤大小、體質(zhì)量指數(shù)、吻合方式、標(biāo)本取出方式、術(shù)后吻合口距肛緣距離、TNM 分期、術(shù)前同步放化療整理分析，單因素分析顯示，術(shù)后吻合口距肛緣距離、年齡、腫瘤大小、術(shù)前同步放化療與排便功能障礙相關(guān)，提示，病人年齡≥60 歲與術(shù)后排便功能障礙有關(guān)，可能因病人隨著年齡增加，機(jī)體耐受性、抵抗力等多方面功能下降，相比年輕人，老年病人術(shù)后恢復(fù)更為緩慢，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。腫瘤體積≥5 cm 病人，手術(shù)創(chuàng)傷更大，切除后造成空間效應(yīng)更明顯，導(dǎo)致術(shù)中荷包縫合位置過低，增加術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率；抑或由于腫瘤最大徑過大，術(shù)中對(duì)直腸下端系膜游離時(shí)，盆底神經(jīng)叢受到能量機(jī)械損傷更為嚴(yán)重，造成術(shù)后排便功能障礙。術(shù)后吻合口距肛緣距離＜3 cm，即手術(shù)吻合口可能在齒狀線位置以下，對(duì)肛周功能造成較大機(jī)械損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前接受同步放化療雖然能夠有效殺滅腫瘤癌灶細(xì)胞，為手術(shù)治療創(chuàng)造更好的條件，有利于改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率；但藥物在殺滅癌灶細(xì)胞同時(shí)，可能對(duì)周圍健康組織造成損害，導(dǎo)致直腸局部黏膜纖維化、缺血壞死、黏膜水腫等，導(dǎo)致肛管感覺閾值、直腸順應(yīng)性、靜息壓等下降，從而增加術(shù)后肛門排便功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究logistic 多因素回歸模型分析顯示，術(shù)后排便功能障礙的危險(xiǎn)因素是腫瘤最大徑＞5 cm、術(shù)前同步放化療，術(shù)后吻合口距肛緣距離＜2 cm，而年齡并不是影響排便功能障礙的危險(xiǎn)因素，對(duì)此，仍需要進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，影響直腸癌切除術(shù)病人排便功能障礙危險(xiǎn)因素包括：腫瘤最大徑＞5 cm、術(shù)前同步放化療，術(shù)后吻合口距肛緣距離＜2 cm；對(duì)此，臨床應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)格依照TME 手術(shù)原則、控制手術(shù)吻合距離，改善吻合方式，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)、功能訓(xùn)練等多方面實(shí)施綜合治療，預(yù)防排便功能障礙的發(fā)生。