張宗兵，郝博，劉牧林

結直腸癌是臨床多發(fā)性惡性腫瘤疾病之一，近年來，隨著人們生活習慣、方式改變，結直腸癌發(fā)病率呈現升高趨勢。目前，手術是治療結直腸癌主要方式之一，腹腔鏡下直腸全系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是臨床首選術式，其相比于傳統(tǒng)開腹手術，切口小、疼痛輕，術后活動早、恢復快，且恢復后瘢痕小，可滿足病人美觀需求，備受廣大醫(yī)患所青睞。排便功能障礙是直腸癌切除術后常見并發(fā)癥，表現為肛門疼痛與墜脹、排便緊迫感、排便次數增多、大便性狀水樣便、肛門失禁等，嚴重影響病人身心健康。其發(fā)生機制復雜多樣，目前尚不完全清楚。以往認為開腹直腸癌手術，由于手術空間限制、視野有限及手術創(chuàng)傷較大，對病灶周圍神經、組織損傷嚴重，難以保護相關神經、組織功能；近年來，隨著腹腔鏡 TME 手術的推廣應用，其能夠在狹窄的腹腔內為術者提供良好術野，且手術創(chuàng)傷更小，應用腹腔鏡行直腸癌的手術治療越來越廣泛，保肛的可能性也越來越多；但是保肛術后排便功能障礙也是術后比較突出的一個問題。本研究回顧性分析60例結直腸癌切除術病人資料，探究影響術后排便功能障礙的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究回顧性分析2015 年1 月至2020年2月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌病人60 例，均接受腹腔鏡TME 手術，其中男43 例，女 17 例，年齡（63.14±7.25）歲，年齡范圍為 34～80歲，合并陳舊性腦梗死3 例、糖尿病11 例、高血壓13例；根據是否發(fā)生排便障礙分組，排便功能障礙組38例、非排便功能障礙組22例。納入標準：（1）經病理與結腸鏡檢查確診；（2）病人對研究知情，自愿參與；（3）未中途轉開腹手術；（4）年齡≥18 歲；（5）腫瘤分期為 T1-3NxMo 期。排除標準：（1）中途失訪；（2）術前存在肛門失禁或功能差；（3）重新造口或未關閉造口；（4）行腹會陰切除術或未行吻合；（5）術后腫瘤復發(fā)全身轉移者；（6）中轉開腹。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

整理病人臨床資料包括：術中出血、手術時間、腫瘤最大徑、性別、年齡、體質量指數、吻合方式、標本取出方式、術后吻合口距肛緣距離、TNM分期（根據美國癌癥聯合會（AJCC）標準）等。

術后對病人進行為期3 個月隨訪，制作回訪調查問卷，了解病人術后并發(fā)癥情況，截止為2020年6月。術后排便功能障礙即大便困難、或盆底肌協調障礙引起的排出糞便的障礙。通過檢查病人控便能力、便秘、大便次數、形狀，失禁、污染等，使用鋇劑灌腸、肛管直腸測壓客觀評價病人排便功能。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 軟件分析，計數資料以例（%）表示，比較采用

χ

檢驗或Fisher 確切概率法；使用logistic 多因素回歸模型分析，

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

60例直腸癌切除術病人，術中出血量（65.14±23.50）mL，手術時間（246.15±60.33）min，術后腫瘤病理學標本最大徑（3.65±0.72）cm，腫瘤最大徑（4.02±1.63）cm，術后吻合口距肛緣距離（2.42±0.53）cm，術后尿管拔除時間（5.47±3.95）d。隨訪3個月，隨訪成功率100.00%，本組60 例病人中發(fā)生排便功能障礙病人38例（63.33%）。

2.2 分析術后排便功能障礙影響因素

本研究將病人性別、年齡、腫瘤大小、體質量指數、吻合方式、標本取出方式、術后吻合口距肛緣距離、TNM 分期、術前同步放化療等設為變量，進行因素分析，結果顯示，病人術后吻合口距肛緣距離、腫瘤大小≥5 cm、術前同步放化療等是造成病人術后排便功能障礙的因素（

P

＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析術后排便功能障礙因素/例

2.3 多因素分析直腸癌切除術后影響排便障礙的危險因素

研究將術后吻合口距肛緣距離、腫瘤大小、術前同步放化療等控制變項設為自變量，納入納入logistic多因素回歸模型，分析顯示，術后排便功能障礙的危險因素是腫瘤最大徑＞5 cm、術前同步放化療，術后吻合口距肛緣距離＜3 cm（

P

＜0.05）。見表2。

表2 Logistic多因素回歸模型分析影響術后排便障礙的危險因素

3 討論

直腸癌是臨床高發(fā)性惡性消化道腫瘤疾病，可發(fā)生于任何年齡段，以低位直腸癌發(fā)病率較高。近年來，隨著城市居民生活、工作壓力增加，直腸癌發(fā)病率不斷升高，并呈現年輕化趨勢。隨著現代醫(yī)學技術發(fā)展，手術方式完善、醫(yī)療器械改進，很大程度提高直腸癌手術治療效果。相比于傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡TME 手術根據優(yōu)勢，但術后仍不可避免發(fā)生“低位前切除綜合征”，對病人生活、心理健康等造成嚴重影響。直腸癌切除術后排便功能障發(fā)生機制尚不完全清楚；現代研究認為，術后肛門失禁主要與肛門內括約肌損傷、直腸肛管感覺神經受損、直腸順應性與最大耐受量改變、直腸乙狀結腸角與直腸角改變、排便自制反射神經通路損傷等有關。

影響直腸癌TME 術后排便功能障礙的因素眾多，與性別、手術經驗、時間、TNM 分期及發(fā)病部位等相關；且不同研究報道，術后排便功能障礙發(fā)生率存在較大差異。佟偉華等對55 例低位直腸癌腹腔鏡手術病人，術后6 月排便功能障礙發(fā)生率為43.64%，與部分研究結果存在一定差異；同時，其指出腫瘤最大徑與手術肛緣與吻合口距離是造成術后“低位前切除綜合征”危險因素。

目前，臨床關于直腸癌TME 術后排便功能障礙影響因素相關報道較少，為進一步了解影響術后病人排便功能影響因素，本研究回顧性分析60例腹腔TME 手術病人資料，結果顯示，術后3 個月本組60例病人排便功能障礙發(fā)生率63.33%，與以上報道結果存在差異。本研究將性別、年齡、腫瘤大小、體質量指數、吻合方式、標本取出方式、術后吻合口距肛緣距離、TNM 分期、術前同步放化療整理分析，單因素分析顯示，術后吻合口距肛緣距離、年齡、腫瘤大小、術前同步放化療與排便功能障礙相關，提示，病人年齡≥60 歲與術后排便功能障礙有關，可能因病人隨著年齡增加，機體耐受性、抵抗力等多方面功能下降，相比年輕人，老年病人術后恢復更為緩慢，且術后并發(fā)癥風險更高。腫瘤體積≥5 cm 病人，手術創(chuàng)傷更大，切除后造成空間效應更明顯，導致術中荷包縫合位置過低，增加術后排便功能障礙發(fā)生率；抑或由于腫瘤最大徑過大，術中對直腸下端系膜游離時，盆底神經叢受到能量機械損傷更為嚴重，造成術后排便功能障礙。術后吻合口距肛緣距離＜3 cm，即手術吻合口可能在齒狀線位置以下，對肛周功能造成較大機械損傷，增加術后并發(fā)癥風險。術前接受同步放化療雖然能夠有效殺滅腫瘤癌灶細胞，為手術治療創(chuàng)造更好的條件，有利于改善病人遠期預后結果，降低術后轉移與復發(fā)率；但藥物在殺滅癌灶細胞同時，可能對周圍健康組織造成損害，導致直腸局部黏膜纖維化、缺血壞死、黏膜水腫等，導致肛管感覺閾值、直腸順應性、靜息壓等下降，從而增加術后肛門排便功能發(fā)生風險。本研究logistic 多因素回歸模型分析顯示，術后排便功能障礙的危險因素是腫瘤最大徑＞5 cm、術前同步放化療，術后吻合口距肛緣距離＜2 cm，而年齡并不是影響排便功能障礙的危險因素，對此，仍需要進一步深入探究。

綜上所述，影響直腸癌切除術病人排便功能障礙危險因素包括：腫瘤最大徑＞5 cm、術前同步放化療，術后吻合口距肛緣距離＜2 cm；對此，臨床應當從嚴格依照TME 手術原則、控制手術吻合距離，改善吻合方式，加強術后護理干預、功能訓練等多方面實施綜合治療，預防排便功能障礙的發(fā)生。