張宗兵,郝博,劉牧林
結(jié)直腸癌是臨床多發(fā)性惡性腫瘤疾病之一,近年來(lái),隨著人們生活習(xí)慣、方式改變,結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。目前,手術(shù)是治療結(jié)直腸癌主要方式之一,腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)是臨床首選術(shù)式,其相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),切口小、疼痛輕,術(shù)后活動(dòng)早、恢復(fù)快,且恢復(fù)后瘢痕小,可滿足病人美觀需求,備受廣大醫(yī)患所青睞。排便功能障礙是直腸癌切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,表現(xiàn)為肛門(mén)疼痛與墜脹、排便緊迫感、排便次數(shù)增多、大便性狀水樣便、肛門(mén)失禁等,嚴(yán)重影響病人身心健康。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣,目前尚不完全清楚。以往認(rèn)為開(kāi)腹直腸癌手術(shù),由于手術(shù)空間限制、視野有限及手術(shù)創(chuàng)傷較大,對(duì)病灶周圍神經(jīng)、組織損傷嚴(yán)重,難以保護(hù)相關(guān)神經(jīng)、組織功能;近年來(lái),隨著腹腔鏡 TME 手術(shù)的推廣應(yīng)用,其能夠在狹窄的腹腔內(nèi)為術(shù)者提供良好術(shù)野,且手術(shù)創(chuàng)傷更小,應(yīng)用腹腔鏡行直腸癌的手術(shù)治療越來(lái)越廣泛,保肛的可能性也越來(lái)越多;但是保肛術(shù)后排便功能障礙也是術(shù)后比較突出的一個(gè)問(wèn)題。本研究回顧性分析60例結(jié)直腸癌切除術(shù)病人資料,探究影響術(shù)后排便功能障礙的因素。
1.1 一般資料
研究回顧性分析2015 年1 月至2020年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌病人60 例,均接受腹腔鏡TME 手術(shù),其中男43 例,女 17 例,年齡(63.14±7.25)歲,年齡范圍為 34~80歲,合并陳舊性腦梗死3 例、糖尿病11 例、高血壓13例;根據(jù)是否發(fā)生排便障礙分組,排便功能障礙組38例、非排便功能障礙組22例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理與結(jié)腸鏡檢查確診;(2)病人對(duì)研究知情,自愿參與;(3)未中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);(4)年齡≥18 歲;(5)腫瘤分期為 T1-3NxMo 期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途失訪;(2)術(shù)前存在肛門(mén)失禁或功能差;(3)重新造口或未關(guān)閉造口;(4)行腹會(huì)陰切除術(shù)或未行吻合;(5)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)全身轉(zhuǎn)移者;(6)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。1.2 方法
整理病人臨床資料包括:術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、腫瘤最大徑、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吻合方式、標(biāo)本取出方式、術(shù)后吻合口距肛緣距離、TNM分期(根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)標(biāo)準(zhǔn))等。術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行為期3 個(gè)月隨訪,制作回訪調(diào)查問(wèn)卷,了解病人術(shù)后并發(fā)癥情況,截止為2020年6月。術(shù)后排便功能障礙即大便困難、或盆底肌協(xié)調(diào)障礙引起的排出糞便的障礙。通過(guò)檢查病人控便能力、便秘、大便次數(shù)、形狀,失禁、污染等,使用鋇劑灌腸、肛管直腸測(cè)壓客觀評(píng)價(jià)病人排便功能。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS 21.0 軟件分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ
檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法;使用logistic 多因素回歸模型分析,P
<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.1 治療情況
60例直腸癌切除術(shù)病人,術(shù)中出血量(65.14±23.50)mL,手術(shù)時(shí)間(246.15±60.33)min,術(shù)后腫瘤病理學(xué)標(biāo)本最大徑(3.65±0.72)cm,腫瘤最大徑(4.02±1.63)cm,術(shù)后吻合口距肛緣距離(2.42±0.53)cm,術(shù)后尿管拔除時(shí)間(5.47±3.95)d。隨訪3個(gè)月,隨訪成功率100.00%,本組60 例病人中發(fā)生排便功能障礙病人38例(63.33%)。2.2 分析術(shù)后排便功能障礙影響因素
本研究將病人性別、年齡、腫瘤大小、體質(zhì)量指數(shù)、吻合方式、標(biāo)本取出方式、術(shù)后吻合口距肛緣距離、TNM 分期、術(shù)前同步放化療等設(shè)為變量,進(jìn)行因素分析,結(jié)果顯示,病人術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤大小≥5 cm、術(shù)前同步放化療等是造成病人術(shù)后排便功能障礙的因素(P
<0.05)。見(jiàn)表1。表1 單因素分析術(shù)后排便功能障礙因素/例
2.3 多因素分析直腸癌切除術(shù)后影響排便障礙的危險(xiǎn)因素
研究將術(shù)后吻合口距肛緣距離、腫瘤大小、術(shù)前同步放化療等控制變項(xiàng)設(shè)為自變量,納入納入logistic多因素回歸模型,分析顯示,術(shù)后排便功能障礙的危險(xiǎn)因素是腫瘤最大徑>5 cm、術(shù)前同步放化療,術(shù)后吻合口距肛緣距離<3 cm(P
<0.05)。見(jiàn)表2。表2 Logistic多因素回歸模型分析影響術(shù)后排便障礙的危險(xiǎn)因素
直腸癌是臨床高發(fā)性惡性消化道腫瘤疾病,可發(fā)生于任何年齡段,以低位直腸癌發(fā)病率較高。近年來(lái),隨著城市居民生活、工作壓力增加,直腸癌發(fā)病率不斷升高,并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,手術(shù)方式完善、醫(yī)療器械改進(jìn),很大程度提高直腸癌手術(shù)治療效果。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),腹腔鏡TME 手術(shù)根據(jù)優(yōu)勢(shì),但術(shù)后仍不可避免發(fā)生“低位前切除綜合征”,對(duì)病人生活、心理健康等造成嚴(yán)重影響。直腸癌切除術(shù)后排便功能障發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚;現(xiàn)代研究認(rèn)為,術(shù)后肛門(mén)失禁主要與肛門(mén)內(nèi)括約肌損傷、直腸肛管感覺(jué)神經(jīng)受損、直腸順應(yīng)性與最大耐受量改變、直腸乙狀結(jié)腸角與直腸角改變、排便自制反射神經(jīng)通路損傷等有關(guān)。
影響直腸癌TME 術(shù)后排便功能障礙的因素眾多,與性別、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、時(shí)間、TNM 分期及發(fā)病部位等相關(guān);且不同研究報(bào)道,術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率存在較大差異。佟偉華等對(duì)55 例低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)病人,術(shù)后6 月排便功能障礙發(fā)生率為43.64%,與部分研究結(jié)果存在一定差異;同時(shí),其指出腫瘤最大徑與手術(shù)肛緣與吻合口距離是造成術(shù)后“低位前切除綜合征”危險(xiǎn)因素。
目前,臨床關(guān)于直腸癌TME 術(shù)后排便功能障礙影響因素相關(guān)報(bào)道較少,為進(jìn)一步了解影響術(shù)后病人排便功能影響因素,本研究回顧性分析60例腹腔TME 手術(shù)病人資料,結(jié)果顯示,術(shù)后3 個(gè)月本組60例病人排便功能障礙發(fā)生率63.33%,與以上報(bào)道結(jié)果存在差異。本研究將性別、年齡、腫瘤大小、體質(zhì)量指數(shù)、吻合方式、標(biāo)本取出方式、術(shù)后吻合口距肛緣距離、TNM 分期、術(shù)前同步放化療整理分析,單因素分析顯示,術(shù)后吻合口距肛緣距離、年齡、腫瘤大小、術(shù)前同步放化療與排便功能障礙相關(guān),提示,病人年齡≥60 歲與術(shù)后排便功能障礙有關(guān),可能因病人隨著年齡增加,機(jī)體耐受性、抵抗力等多方面功能下降,相比年輕人,老年病人術(shù)后恢復(fù)更為緩慢,且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。腫瘤體積≥5 cm 病人,手術(shù)創(chuàng)傷更大,切除后造成空間效應(yīng)更明顯,導(dǎo)致術(shù)中荷包縫合位置過(guò)低,增加術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率;抑或由于腫瘤最大徑過(guò)大,術(shù)中對(duì)直腸下端系膜游離時(shí),盆底神經(jīng)叢受到能量機(jī)械損傷更為嚴(yán)重,造成術(shù)后排便功能障礙。術(shù)后吻合口距肛緣距離<3 cm,即手術(shù)吻合口可能在齒狀線位置以下,對(duì)肛周功能造成較大機(jī)械損傷,增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前接受同步放化療雖然能夠有效殺滅腫瘤癌灶細(xì)胞,為手術(shù)治療創(chuàng)造更好的條件,有利于改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果,降低術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率;但藥物在殺滅癌灶細(xì)胞同時(shí),可能對(duì)周圍健康組織造成損害,導(dǎo)致直腸局部黏膜纖維化、缺血壞死、黏膜水腫等,導(dǎo)致肛管感覺(jué)閾值、直腸順應(yīng)性、靜息壓等下降,從而增加術(shù)后肛門(mén)排便功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究logistic 多因素回歸模型分析顯示,術(shù)后排便功能障礙的危險(xiǎn)因素是腫瘤最大徑>5 cm、術(shù)前同步放化療,術(shù)后吻合口距肛緣距離<2 cm,而年齡并不是影響排便功能障礙的危險(xiǎn)因素,對(duì)此,仍需要進(jìn)一步深入探究。
綜上所述,影響直腸癌切除術(shù)病人排便功能障礙危險(xiǎn)因素包括:腫瘤最大徑>5 cm、術(shù)前同步放化療,術(shù)后吻合口距肛緣距離<2 cm;對(duì)此,臨床應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)格依照TME 手術(shù)原則、控制手術(shù)吻合距離,改善吻合方式,加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)、功能訓(xùn)練等多方面實(shí)施綜合治療,預(yù)防排便功能障礙的發(fā)生。