汪勝亞，劉國(guó)琴

(遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州遵義 563000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)是壯大醫(yī)療人才隊(duì)伍、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[1]。2005年，貴州省在省內(nèi)率先開(kāi)展住培，2014年經(jīng)過(guò)評(píng)審獲批11家國(guó)家級(jí)住培基地，2020年增至24家。住院醫(yī)師培訓(xùn)制度經(jīng)過(guò)多年的探索與發(fā)展，政策體系已逐步完善，評(píng)估考核及培訓(xùn)質(zhì)量有待進(jìn)一步加強(qiáng)[2]。本研究旨在對(duì)2018-2020年貴州省參加住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的內(nèi)科類、外科類考生的基本信息和考試成績(jī)進(jìn)行分析總結(jié)，為省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格住院醫(yī)師，規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程，建立統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、要求、考核的住培體系，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)同質(zhì)化提出建議[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-2020年參加住培結(jié)業(yè)考核的內(nèi)科類、外科類的2 575名住培醫(yī)師。

1.2 研究方法

收集2018-2020年參加住培結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核的內(nèi)科類、外科類考生的基本信息和考試成績(jī)，計(jì)算不同學(xué)歷、不同身份類型、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同站點(diǎn)的考試情況。

1.3 考核內(nèi)容

結(jié)業(yè)考核是衡量培訓(xùn)整體效果的結(jié)果性綜合評(píng)價(jià)，包括理論考核和技能考核[4]。理論考核由國(guó)家組織統(tǒng)一進(jìn)行。技能考核：內(nèi)科類、外科類包含7個(gè)大站，12個(gè)小站。主要內(nèi)容有病史采集、體格檢查、心肺復(fù)蘇、急救相關(guān)知識(shí)、吸氧或吸痰/創(chuàng)傷病人緊急處理及搬運(yùn)、綜合技能1和2(穿刺和?？萍寄?、臨床思維1和2、病歷書寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

理論考試400分及以上為合格。技能考試分站進(jìn)行，100分制，取各站平均分。運(yùn)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多組變量采用方差分析，兩組變量比較采用了t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人員基本情況

2018-2020年貴州省內(nèi)科類、外科類共有2 575名住院醫(yī)師參加了結(jié)業(yè)考核。其中面向社會(huì)招收和外單位委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師以本科為主。貴州省招收的社會(huì)人、外單位委培、本單位住院醫(yī)師均要通過(guò)各培訓(xùn)基地組織的理論、面試考試篩選進(jìn)入培訓(xùn)基地。全日制碩士研究生通過(guò)全國(guó)統(tǒng)招直接納入培訓(xùn)基地，考生生源參差不齊，參加結(jié)業(yè)考核人員情況見(jiàn)表1。

表1 貴州省2018-2020年參加醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核人員基本情況(n)

2.2 考核成績(jī)基本情況

貴州省2018-2020年參加住培結(jié)業(yè)考核的住院醫(yī)師身份類型包括全日制碩士專業(yè)研究生、外單位委托培訓(xùn)住院醫(yī)師、面向社會(huì)招收住院醫(yī)師、本單位住院醫(yī)師4個(gè)類別。不同身份類型醫(yī)師2018-2020年參加結(jié)業(yè)理論考核、總體考核通過(guò)率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2018、2019年參加技能考核通過(guò)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全日制碩士專業(yè)研究生理論考核、技能考核、總體考核通過(guò)率高于外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師、面向社會(huì)招收住院醫(yī)師、本單位住院醫(yī)師。本單位住院醫(yī)師理論考核、技能考核、總體考核通過(guò)率高于外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師、面向社會(huì)招收住院醫(yī)師，見(jiàn)表2。

表2 貴州省2018-2020年不同住院醫(yī)師身份類型參加規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核結(jié)果

貴州省2018-2020年參加住培結(jié)業(yè)考核的規(guī)培住院醫(yī)師的學(xué)歷層次包括博士研究生、碩士研究生(專業(yè)型)、碩士研究生(科學(xué)型)和本科四個(gè)類別。不同學(xué)歷層次規(guī)培住院醫(yī)師2020年結(jié)業(yè)考核理論(χ2=12.092，P=0.007)，總體考核(χ2=9.522，P=0.023)，2019年理論考核(χ2=10.619，P=0.014)，2018年總體考核(χ2=10.009，P=0.018)通過(guò)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。博士研究生、碩士研究生理論考核、總體考核通過(guò)率均高于本科生，見(jiàn)表3。

表3 貴州省2018-2020年不同學(xué)歷住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核結(jié)果

貴州省2020年參加住培結(jié)業(yè)考核的住院醫(yī)師的培訓(xùn)基地類別包括省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)類別。不同類別培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師2020年結(jié)業(yè)考核理論考核(χ2=13.289，P=0.001)，總體考核(χ2=11.491，P=0.001)通過(guò)率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2019年結(jié)業(yè)理論考核(χ2=12.117，P=0.001)、技能考核(χ2=14.272，P=0.001)、總體考核通過(guò)率(χ2=21.008，P=0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2018年技能考核(χ2=6.88，P=0.009)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住培理論考核、技能考核、總體考核通過(guò)率高于市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見(jiàn)表4。

表4 貴州省2018-2020年不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加住培結(jié)業(yè)考核結(jié)果

2.3 技能考核成績(jī)情況

對(duì)比不同身份類別的住院醫(yī)師結(jié)業(yè)技能考核的平均成績(jī)，全日制碩士專業(yè)研究生結(jié)業(yè)技能考試平均成績(jī)高于其他三類人員，外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師、面向社會(huì)招收住院醫(yī)師、本單位住院醫(yī)師技能考核平均成績(jī)呈逐年上升趨勢(shì)，見(jiàn)表5。2018、2019年及三年總體合計(jì)技能考核平均成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；對(duì)比不同機(jī)構(gòu)類別的住院醫(yī)師結(jié)業(yè)技能考核平均成績(jī)，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)基地結(jié)業(yè)技能考核的平均成績(jī)、通過(guò)率均高于市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)基地，且技能考核成績(jī)?cè)谥鹉晏嵘?018、2019、2020年總體合計(jì)均具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，見(jiàn)表6。

表5 貴州省2018-2020年不同身份類型醫(yī)師參加住培結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核成績(jī)分)

表6 貴州省2018-2020年不同機(jī)構(gòu)類別醫(yī)師參加住培結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核平均成績(jī)分)

3 討 論

住培結(jié)業(yè)理論考核、技能考核是評(píng)價(jià)住培學(xué)員經(jīng)過(guò)三年輪訓(xùn)是否達(dá)到住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)的客觀指標(biāo)，是檢驗(yàn)同質(zhì)化培養(yǎng)結(jié)果的重要標(biāo)準(zhǔn)，能夠客觀反映住院醫(yī)師的綜合能力。本研究表明貴州省2018-2020年住培學(xué)員(內(nèi)科類、外科類)全日制研究生的結(jié)業(yè)理論考核、技能考核通過(guò)率均高于其他三類人員，本科類學(xué)員的結(jié)業(yè)理論考試、技能考核通過(guò)率均低于其他三類人員，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)師結(jié)業(yè)理論考試、技能考核通過(guò)率高于市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。博士研究生學(xué)歷的醫(yī)師結(jié)業(yè)考核總體通過(guò)率最高，本科學(xué)歷的醫(yī)師結(jié)業(yè)考核通過(guò)率最低，但呈逐年上升趨勢(shì)。其主要原因是：一理論考試由國(guó)家統(tǒng)一組織考核，雖然設(shè)置有專業(yè)基地理論考試大綱，但是大綱知識(shí)較為籠統(tǒng)，考生對(duì)考試的復(fù)習(xí)方向把握不準(zhǔn)。二是學(xué)歷層次越高的住院醫(yī)師，其理論基礎(chǔ)知識(shí)、學(xué)習(xí)能力要高于學(xué)歷層次低的住院醫(yī)師，通過(guò)三年的臨床輪轉(zhuǎn)其扎實(shí)的理論知識(shí)更利于培養(yǎng)規(guī)范的臨床思維[5]。三是不同級(jí)別的培訓(xùn)基地的臨床醫(yī)學(xué)教育資源存在差距[6]，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力較強(qiáng)、師資力量雄厚，教學(xué)氛圍濃厚，教學(xué)方式豐富,管理的過(guò)程更加規(guī)范化、明確化，提高了基地的整體培訓(xùn)質(zhì)量[7]。四是技能考核采用在兩大教學(xué)醫(yī)院集中考核的方式，絕大多數(shù)學(xué)員不熟悉技能操作的模具和物品，對(duì)自身水平的正常發(fā)揮有一定的影響[8]。且市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心設(shè)施設(shè)備利用率不夠高，師資隊(duì)伍不強(qiáng)，對(duì)學(xué)員模擬技能培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)不夠強(qiáng)。五是生源質(zhì)量參差不齊，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)生是經(jīng)過(guò)優(yōu)中選優(yōu)進(jìn)入培訓(xùn)基地。

為進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)貴州省住培質(zhì)量的同質(zhì)化。建議省衛(wèi)生健康委、各住培基地可以采取以下方式。

3.1 改革對(duì)原有住培基地的考核評(píng)價(jià)體系，建立優(yōu)勝劣汰的考核評(píng)價(jià)

改革以往對(duì)住培基地的考評(píng)方式及考評(píng)體系，確保培訓(xùn)工作管理更制度化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。建立以優(yōu)勝劣汰為核心的新的基地考評(píng)機(jī)制，加大結(jié)業(yè)考核通過(guò)率在培訓(xùn)基地考核過(guò)程中的權(quán)重，促使各專業(yè)基地認(rèn)真組織開(kāi)展提高本基地結(jié)業(yè)考核通過(guò)率的相關(guān)研究及培訓(xùn)。對(duì)結(jié)業(yè)考核通過(guò)率低的培訓(xùn)基地、專業(yè)基地實(shí)行亮黃牌、暫停招生等措施。建立專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)，定期考核評(píng)估，對(duì)住培工作進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，確保培養(yǎng)質(zhì)量[9]。

3.2 以提高兩考通過(guò)率為目標(biāo)，加強(qiáng)培訓(xùn)過(guò)程中專業(yè)理論知識(shí)的輸入、臨床思維的培養(yǎng)

各培訓(xùn)基地嚴(yán)格按照住培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展培訓(xùn)，在培訓(xùn)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐能力為核心的崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)，通過(guò)多維度考核檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量[10]。在臨床科室層面，通過(guò)嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)、教學(xué)活動(dòng)，將專業(yè)知識(shí)融入培訓(xùn)過(guò)程當(dāng)中，提升專業(yè)理論素質(zhì)和培養(yǎng)臨床思維能力；專業(yè)基地層面，根據(jù)考試大綱，組織各專業(yè)教師進(jìn)行輔導(dǎo)及答疑。在培訓(xùn)基地層面，通過(guò)開(kāi)展相應(yīng)的專業(yè)理論專題講座、臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)[11]。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)崗位勝任力和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，提升其臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和結(jié)業(yè)考核通過(guò)率。

3.3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍、管理人員素質(zhì)建設(shè)

采用“送出去、引進(jìn)來(lái)”的方式推動(dòng)省內(nèi)各培訓(xùn)基地加強(qiáng)師資隊(duì)伍及管理人員素質(zhì)建設(shè)，培訓(xùn)基地在各專業(yè)基地遴選優(yōu)秀的帶教教師，打造骨干師資團(tuán)隊(duì)。對(duì)帶教師資的資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核，每三年更新一次，實(shí)現(xiàn)持證上崗。落實(shí)帶教教師獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高帶教教師培訓(xùn)醫(yī)師的積極性，并有效實(shí)行“績(jī)效考核”等管理手段[12]。培訓(xùn)基地要建立管理人員團(tuán)隊(duì)，遴選具有責(zé)任心、良好工作素質(zhì)、熱衷教學(xué)工作的人員，加強(qiáng)對(duì)政策制度的學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)管理中起到承上啟下的作用。加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量的控制，成立教學(xué)活動(dòng)督導(dǎo)小組，定期開(kāi)展教學(xué)質(zhì)量督查，確保培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 開(kāi)展住院醫(yī)師的形成性評(píng)價(jià)

結(jié)業(yè)考核是客觀性強(qiáng)的一種終極評(píng)價(jià)，但它不能動(dòng)態(tài)反映醫(yī)師學(xué)習(xí)的過(guò)程，不利于帶教教師改進(jìn)教學(xué)方式。為提升培訓(xùn)質(zhì)量，一方面培訓(xùn)基地應(yīng)在教學(xué)中建立一套形成性評(píng)價(jià)方案，通過(guò)日?？己?、出科考核、年度考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對(duì)學(xué)員進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，帶教教師、培訓(xùn)基地可根據(jù)學(xué)員的考核情況對(duì)帶教、培訓(xùn)方式進(jìn)行修訂。另一方面可通過(guò)360度評(píng)估、mini-CEX、DOPS等幾種方式進(jìn)行評(píng)教評(píng)學(xué)，有效運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果，使得帶教教師在培訓(xùn)質(zhì)量欠缺時(shí)及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)方式，加強(qiáng)培養(yǎng)力度，督促帶教教師重視住培教學(xué)工作，提高帶教積極性，提升帶教教師自身水平及教學(xué)質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)

推廣住培信息化建設(shè)，提高管理水平。根據(jù)國(guó)家的工作部署，住培信息化建設(shè)將形成全國(guó)性的住培信息化云平臺(tái)，可通過(guò)信息采集、過(guò)程管理、輪轉(zhuǎn)手冊(cè)登記、出科考核、教學(xué)評(píng)價(jià)等多方面的信息化實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)督。系統(tǒng)的記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)能夠幫助管理部門發(fā)現(xiàn)、修訂和完善制度中存在的問(wèn)題和不足，從頂層上完善基地住培管理工作，提升管理質(zhì)量[15]。建議培訓(xùn)基地購(gòu)買成熟的管理信息系統(tǒng)，從基地層面全力推動(dòng)住培信息化管理。

3.6 強(qiáng)化過(guò)程管理，提升內(nèi)涵質(zhì)量

強(qiáng)化過(guò)程管理，提升內(nèi)涵質(zhì)量。一是全面構(gòu)筑住培三級(jí)管理體系，落實(shí)培訓(xùn)主體責(zé)任。二是嚴(yán)抓輪轉(zhuǎn)管理,充分調(diào)動(dòng)專業(yè)基地和培訓(xùn)科室積極性，實(shí)現(xiàn)分層遞進(jìn)的培訓(xùn)和管理。培訓(xùn)科室負(fù)責(zé)組織專業(yè)理論與技能的培訓(xùn)及考核，確保學(xué)員按照培訓(xùn)要求完成培訓(xùn)計(jì)劃。三是落實(shí)績(jī)效考核制度，將住培工作與目標(biāo)績(jī)效考核、職稱晉升直接掛鉤，并實(shí)行教學(xué)“一票否決制”，積極探索推行“院級(jí)—專業(yè)基地—培訓(xùn)科室—住培醫(yī)師”分級(jí)績(jī)效考核管理。四是加強(qiáng)院級(jí)督導(dǎo)的力度，定期開(kāi)展專業(yè)基地、培訓(xùn)科室院級(jí)督導(dǎo)，通過(guò)督導(dǎo)評(píng)估、反饋，落實(shí)整改。