陳燕平，王 夏，趙立強，孫艷華，潘 飛

(1.四川大學華西公共衛(wèi)生學院/華西第四醫(yī)院，成都 610041；2.四川大學華西第四醫(yī)院職業(yè)病科，成都 610041；3.四川省人民醫(yī)院急診科，成都 610072;4.愛瑪客集團，天津 360457)

職業(yè)性有害因素(occupational hazard factors)是對職業(yè)活動中影響勞動者健康的、存在于生產(chǎn)工藝過程及勞動過程和生產(chǎn)環(huán)境中的各種危害因素的統(tǒng)稱[1]，在一定的作用條件下，可致健康損害。中央運輸部門是護理部直接領導下的臨床輔助科室，工人負責醫(yī)院患者的檢查、治療、轉(zhuǎn)科、手術、出(入)院的推送，藥物和標本運送，醫(yī)療文書的傳遞等外勤工作[2]。該職業(yè)是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生的新興職業(yè)。中央運輸工群體年齡偏大、文化程度低，在從事現(xiàn)有工作之前多為農(nóng)民、臨時工等職業(yè)，專業(yè)技能及理解力低，對職業(yè)性有害因素了解程度不足。本研究旨在了解醫(yī)院中央運輸工職業(yè)性有害因素的接觸現(xiàn)況，為有效地預防、控制及消除職業(yè)性有害因素，改善不良勞動條件提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月至2019年4月，采用安全檢查表法對成都市主城區(qū)3所公立醫(yī)院，包括2所三級甲等綜合醫(yī)院和1所三級甲等?？漆t(yī)院的295例中央運輸工進行現(xiàn)場評估。風險評價采用LEC評價法對中央運輸工的職業(yè)危害進行半定量評價。

1.2 LEC法

LEC風險評估法最早是由美國安全專家K.J.格雷厄姆和K.F.金尼提出，主要是半定量的安全評價法[3]。該方法由3種因素構(gòu)成，這3種因素分別是：危害發(fā)生的可能性(likelihood,L)、暴露頻繁程度(exposure,E)和危害發(fā)生結(jié)局(consequence，C)。在進行風險評估時，需要給這3種因素賦值，再以3個分值的乘積危險性(danger，D)來評價危險性的大小。即：D=L×E×C。D值越大,說明危險性越大。賦值見表1。風險評估等級見表2。

表1 LEC賦值表

表2 危害的危險性等級劃分標準

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1研究設計階段

安全檢查表格的編制由1名職評科專業(yè)人員、3名臨床工作人員和2名后勤集團管理人員共同完成，經(jīng)安全專家會審檢查有無遺漏項目。

1.3.2現(xiàn)場評估階段

調(diào)查員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓的臨床一線人員，按照檢查項目逐項進行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果勾選“是”與“否”。進行預試驗，對使用中的檢查表格進行補充與修改。

1.3.3數(shù)據(jù)錄入階段

實行雙人核對輸入，發(fā)現(xiàn)問題，查找原始資料或電話聯(lián)系調(diào)查員進行更正。

1.3.4風險評價階段

LEC評價法對危險等級的劃分依靠經(jīng)驗判斷，特別是L難以直接給出較為具體的分值。由多位臨床工作人員、管理人員及職評科專業(yè)人員共同打分，對每項評分去掉最高分和最低分，然后取平均分確定最后的風險值，以減少分值的主觀性。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的總體情況

在295例研究對象中，以男性居多(81.02%)，年齡集中在40～<50歲組，共計144例；文化程度以初中為主(47.12%)，工齡≤3年者較多，且大部分中央運輸工為農(nóng)村戶籍，共計234例，見表3。

表3 中央運輸搬運工的基本情況[n(%)]

2.2 對救護車搬運工及院內(nèi)搬運工觀察

采用安全檢查表法對150例救護車中央運輸工及145例院內(nèi)中央運輸工進行現(xiàn)場觀察。院內(nèi)搬運工在搬運、推或拉、搬舉很重的物體(>20 kg)分別有102例(70.34%)、132例(91.03%)和58例(40.00%)，88例(60.69%)搬舉的物體遠離工人身體的情況，56例(38.62%)的操作需要大幅度彎腰，15例(10.34%)的操作彎腰和轉(zhuǎn)身同時存在，而長時間用同一姿勢工作、每分鐘做多次重復性操作的情況在院內(nèi)搬運工作中很少出現(xiàn)。救護車搬運工需要頻繁地搬運患者，搬舉很重的物體(>20 kg)37例(24.67%)、大幅度彎腰52例(34.67%)、大幅度轉(zhuǎn)身28例(18.67%)，并且沒有足夠的空間來合適地操作38例(25.33%)，以不舒服的體位搬舉重物41例(27.33%)，做突然、料想不到的動作17例(11.33%)這些情況均存在，彎腰和轉(zhuǎn)身同時存在11例(7.33%)、搬起的重物要舉過肩部8例(5.33%)的情況比較少。

2.3 中央運輸工的職業(yè)危害識別

由于醫(yī)院中央運輸工的工作性質(zhì)，常需要做較大強度的體力勞動，特別是在急診科、手術室、神經(jīng)外科、骨科、ICU等科室，以及隨120出診的中央運輸工，在夜間工作的病區(qū)更廣、工作量更大。頻繁搬運重物，工人有發(fā)生下腰痛及頸肩痛的可能。負責藥物和標本運送的工人在運送血液標本，上呼吸道標本(如口咽拭子、鼻咽拭子等)，下呼吸道標本(如呼吸道吸取物、深咳痰液、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等)以及胸/腹腔積液標本的過程中，若有標本泄漏；盛標本的容器表面被標本污染；或者盛標本的容器被壓碎、破裂等情況，則有生物性職業(yè)暴露的風險。

2.4 中央運輸工的職業(yè)危害評價

院內(nèi)搬運患者發(fā)生下腰痛的可能性L=4.500，在工作時間內(nèi)暴露于相關的職業(yè)危險因素中 E=3.500，造成的結(jié)局不嚴重 C=1，故 D=4.500×3.500×1.000=15.750，風險等級為1級；據(jù)觀察救護車出診搬運患者發(fā)生下腰痛的可能性L=4.500，暴露頻繁程度 E=3.750，但目前危害造成的結(jié)局不嚴重C=1.000，故 D=4.500×3.7500×1.000=16.880，風險等級均為1級，屬于“稍微危險，可以接受”的范疇。救護車相當于一個流動的病房，尤其是120急救轉(zhuǎn)運的患者，大多數(shù)病情危重、診斷不明或未確診，如果患有傳染性疾病，搬運過程可能接觸患者的血液、體液，或接觸懸浮于空氣的病原微生物或氣溶膠，導致搬運工血源性感染和呼吸道感染的機會增加。危害有可能，但不經(jīng)常發(fā)生L=1.750，在救護車內(nèi)暴露E=1.875，危害造成的結(jié)局C=6.000，故D=19.690，風險等級接近2級。救護車內(nèi)壓縮氣體，如氧氣筒的壓力高，在高濃度和高壓狀態(tài)下，特別伴隨交通事故的發(fā)生，會造成救護車內(nèi)壓縮氣體的突然釋放，氧氣容易引起火災和爆炸，危害發(fā)生可能性為完全意外L=0.675，屬非常罕見暴露E=0.500,而危害造成的結(jié)局C=7.000，故D=2.360,風險等級為1級，屬于可以接受的范疇。院內(nèi)標本的轉(zhuǎn)運由受過培訓的中央運輸工人負責，雖有明確的工作指南和操作流程來規(guī)范標本運送的各個環(huán)節(jié)，但在實際操作中仍可能存在標本泄漏，盛標本的容器表面被污染等情況，所以標本院內(nèi)運送過程中的生物危害風險D=33.250，風險等級為2級，屬于“一般危險，需要注意”的范疇，見表4。

表4 中央運輸工LEC法風險評估表

3 討 論

醫(yī)院中央運輸工風險評估結(jié)果，只有院內(nèi)標本運送過程中的生物危害風險級別為2級，屬于“一般風險，需要注意”，其余均是“稍微危險，可以接受”，即說明中央運輸工整體的職業(yè)健康風險較低。但存在的職業(yè)危害也是不容忽視。

伴隨醫(yī)院后勤體制改革，醫(yī)療機構(gòu)有將中央運輸部門外包給服務供應商和物業(yè)管理公司的趨勢，據(jù)調(diào)查的成都市9所公立醫(yī)院中，目前中央運輸工由醫(yī)院后勤管理的僅占33.33%[4]。后勤外包化后，工人的管理由公司承擔，醫(yī)院雖有監(jiān)管職責，但對工人的直接控制能力被弱化，一些行業(yè)問題及管理漏洞也日益凸顯。在新的管理模式下，公司的管理層對醫(yī)院感染管理控制不夠科學化，針對員工職業(yè)性有害因素的防控意識相對薄弱，為了降低成本，對工人勞保用品提供可能不夠充分。

搬運患者的工人，其勞動形式為肌力式勞動，是運動功能性勞損的易發(fā)人群，由于頻繁地搬運患者及較重的物品，使得這一人群腰部勞損患病率偏高[5]。運動功能性勞損會使工人勞動力下降，影響其工作效率，嚴重者會影響其生活質(zhì)量。職業(yè)性肌肉骨骼疾患是一類與工作有關疾病，國外已將職業(yè)性肌肉骨骼疾患列為職業(yè)病的一種，而我國暫將其定為工作相關疾病[6]。與搬運相關的職業(yè)性肌肉骨骼疾患主要有腰背痛、頸肩綜合征等，近年來逐漸成為職業(yè)防護關注的重點。

根據(jù)文獻顯示，下腰痛及生物危害均是可以減少發(fā)生的[7-9]。60.69%搬舉的物體遠離工人身體的情況，有一部分是操作空間的因素，但主要還是工人個人的原因，比如工人缺乏搬抬患者的技巧[9]。觀察發(fā)現(xiàn)搬運工將患者從病床搬運至平車，或從平車搬運至病床時，未按照科學的搬運方法，使平車頭端與病床尾端呈鈍角，而是習慣性將平車與病床平行靠攏，大幅度彎腰作業(yè)，需要胳膊或手使出很大的力氣，才能順利移動患者和其他物品，如果平車和病床之間存在高度差則需要做更大的功，才能完成此操作。當必須搬運重物時，應采用職業(yè)技巧和人體力學運用原則：先伸直腰部，再屈髖下蹲，將重物從地上抬起時應挺腰，髖、膝關節(jié)用力，用腿部肌的力量將重物搬起；當搬動物體站立時腳放平，髖、膝關節(jié)微屈，以提供更好的支撐，有利于減少重力對腰椎的損傷。對于預防下腰痛的有效干預措施，有研究表明，在職業(yè)活動中，進行較短持續(xù)時間(5～10 min)的鍛煉計劃是有益的，例如伸展運動[10]。根據(jù)STEFFENS等[11]研究顯示，單純的宣傳教育對于減緩下腰痛無效果，但是與適宜的運動相結(jié)合顯示干預有效。故除了運用職業(yè)技巧以及人體力學等干預措施，可適當?shù)慕Y(jié)合宣傳教育以及體育鍛煉。

生物危害的防控：從工人的角度，救護車的院外轉(zhuǎn)運由經(jīng)過培訓的工人負責，在轉(zhuǎn)運過程中做好個人防護，配戴口罩、手套、帽子等，以減少工人職業(yè)接觸的風險。從救護車的角度：完善現(xiàn)有救護車消毒登記制度，由專人負責救護車中的空氣、物體表面、車輛設備的清潔消毒，并定期檢查執(zhí)行情況，以控制傳染病傳播，保護患者及急救人員的安全。從醫(yī)院管理上的角度：院內(nèi)檢驗標本轉(zhuǎn)運箱采用箱式封閉放置標本，改進試管插孔設計，實現(xiàn)標本的有效固定[12],避免標本因位置不固定導致工人需要手工維護而引起的職業(yè)暴露。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)疫情常態(tài)化感染防控，對醫(yī)院新型冠狀病毒核酸檢測標本的管理有明確規(guī)定：核酸標本應當放在符合要求的標本采集管里，擰緊，再將密閉后的標本放入大小合適的塑料袋內(nèi)密封，每袋裝一份標本，標本運送人員做好個人防護。

醫(yī)院中央運輸工群體分散，工作量大，配合程度較低，不能針對中央運輸工進行專門的工效學調(diào)查，故本文僅為初步探索。在今后的研究中，需要從管理的層面，集中對該群體進行工作場所以及工作負荷，特別是工作負荷較重的操作進行評估。