金哲,梅蘭

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,沈陽(yáng) 110003)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)又被稱為巨細(xì)胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎,是一種自限性非化膿性炎性病變,多于秋末至春季發(fā)病,前驅(qū)病史多因呼吸道等病毒感染造成[1-2],近年來(lái),其發(fā)病率逐年增長(zhǎng),嚴(yán)重威脅患者身心健康。目前,西醫(yī)治療多采用局部癥狀的對(duì)癥治療,疼痛、發(fā)熱明顯患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可迅速得到緩解,但長(zhǎng)期服用副作用明顯,減量、停藥易造成病情反復(fù)[3-4]。中醫(yī)療法在治療SAT方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。清熱消癭湯具有清熱解毒、活血消癭之功效,隔姜灸可補(bǔ)益正氣、祛瘀散結(jié)、驅(qū)除病邪,二者用于治療SAT,均可取得一定效果[5-6]?；诖?本研究采用隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯治療 SAT,探究其對(duì)患者血清 25羥維生素 D[25-(OH)D3]、促生長(zhǎng)素(ghrelin)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)表達(dá)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月―2019年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院130例SAT患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分組,按照就診先后順序隨機(jī)分為觀察組44例,對(duì)照A組43例,對(duì)照B組43例。3組一般資料[性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病情程度、合并癥]均衡可比(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

出現(xiàn)上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,伴有體溫升高;甲狀腺部位特征性疼痛,可有放射痛;甲狀腺腫大、觸痛、質(zhì)硬、吞咽痛,局部可呈彌漫性腫,亦可有結(jié)節(jié)性腫;血沉增快,存在血清甲狀腺素升高或分離現(xiàn)象;甲狀腺彩超顯示片狀低回聲病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡＞18歲,能夠接受本研究治療方案并配合治療者;③知曉本研究,并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎等原發(fā)性疾病者;②伴有造血系統(tǒng)疾病者;③納入研究前接受針對(duì)性藥物及治療措施者;④伴有精神疾病者;⑤妊娠期、哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

3組均予以甲潑尼龍片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224)口服,初始劑量每日24 mg,每日1次,早晨頓服,2周后減量至每日16 mg,第4周后減量至每日8 mg,第6周后減量至每日4 mg,共治療8周。

2.2 對(duì)照A組

予以清熱消癭湯,白花蛇舌草30 g,牡蠣30 g,玄參30 g,連翹30 g,七葉一枝花20 g,姜半夏15 g,浙貝母15 g,海浮石15 g,夏枯草15 g,白芍15 g,赤芍15 g,丹參15 g,牡丹皮10 g,山豆根10 g,川楝子10 g,延胡索10 g。每日1劑,分早晚2次服用,4周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.3 對(duì)照B組

予以隔姜灸。取足三里、氣海、關(guān)元、甲狀腺局部阿是穴?；颊呷⊙雠P位,將姜片(厚0.5 cm,直徑3 cm,中間用牙簽穿刺數(shù)孔)放置在穴位上,上置艾炷(5年純艾絨制作,底部直徑2 cm,高3 cm)點(diǎn)燃;待局部灼痛時(shí),姜片略提起以防燙傷;每穴各灸6壯,隔日1次,每周治療3次,共治療8周。施灸前告知患者艾灸時(shí)的注意事項(xiàng),灸治時(shí)醫(yī)者應(yīng)精神集中,操作嫻熟,防止溫度過(guò)熱燙傷或艾火脫落灼傷患者皮膚;不宜在患者空腹、飽食、勞累情況下施灸,避免出現(xiàn)暈灸情況。

2.4 觀察組

予以隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯,用法、用量、療程同對(duì)照A組、對(duì)照B組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL靜脈血,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,分離血清待檢。以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清25-(OH)D3、ghrelin及TgAb、TMAb表達(dá)水平,化學(xué)發(fā)光法測(cè)定超敏促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)水平,并采用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司提供全自動(dòng)血沉分析儀測(cè)定血沉(ESR),試劑盒購(gòu)自廣州菲康生物技術(shù)有限公司,嚴(yán)格遵循試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。觀察癥狀、體征改善時(shí)間。觀察激素樣變、消化道不適發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

治療4周、8周后評(píng)價(jià)臨床療效。

治愈:癥狀、體征消失,甲狀腺功能生化指標(biāo)恢復(fù)正常。

顯效:癥狀、體征明顯緩解,TSH、T3、T4恢復(fù)正常,ESR基本正常。

有效:癥狀、體征有所改善,TSH、T3、T4正常,ESR有所改善。

無(wú)效:癥狀、體征無(wú)明顯變化。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較用單因素方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);采用 Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

治療4周、8周后,3組治愈率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝6.672,P＝0.036;χ2＝8.979,P＝0.011)。觀察組治愈率高于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05),對(duì)照A組、對(duì)照 B組治愈率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組癥狀及體征改善時(shí)間比較

由表3可見(jiàn),觀察組退熱時(shí)間、甲狀腺腫大及疼痛消退時(shí)間短于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05),對(duì)照A組、對(duì)照B組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組癥狀及體征改善時(shí)間比較 (±s,d)

表3 3組癥狀及體征改善時(shí)間比較 (±s,d)

組別 例數(shù) 退熱時(shí)間 甲狀腺腫大消退時(shí)間甲狀腺疼痛消退時(shí)間觀察組 44 2.06±0.89 7.95±1.24 3.07±0.72對(duì)照A組 43 2.41±0.62 8.67±1.39 3.69±0.84對(duì)照B組 43 2.49±0.68 8.76±1.40 3.82±0.89 F - 4.163 4.760 10.451 P - 0.018 0.010 ＜0.001

3.4.3 3組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)及ESR比較

3組治療前T3、T4、TSH及ESR水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周和8周后,觀察組T3、T4、ESR水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組,TSH水平高于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05);對(duì)照A組、對(duì)照B組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后甲狀腺功能生化指標(biāo)及ESR比較 (±s)

表4 3組治療前后甲狀腺功能生化指標(biāo)及ESR比較 (±s)

時(shí)間 組別 例數(shù) T3(nmol/L) T4(nmol/L) TSH(μU/mL) ESR(mm/h)觀察組 44 3.08±0.52 189.12±21.94 0.52±0.24 31.77±8.64治療前對(duì)照A組 43 3.14±0.57 187.43±22.16 0.47±0.25 32.14±8.72對(duì)照B組 43 3.12±0.55 188.92±20.48 0.49±0.23 31.29±8.69 F - 0.136 0.078 0.478 0.104 P - 0.873 0.924 0.621 0.902觀察組 44 2.16±0.24 151.06±9.26 1.47±0.42 11.39±3.91治療4周后對(duì)照A組 43 2.37±0.20 160.47±10.41 1.29±0.40 15.47±4.02對(duì)照B組 43 2.41±0.22 164.31±11.34 1.18±0.41 16.12±4.14 F - 16.150 18.872 5.551 17.725 P - ＜0.001 ＜0.001 0.005 ＜0.001觀察組 44 2.06±0.20 121.07±23.14 1.57±0.52 9.37±3.41治療8周后對(duì)照A組 43 2.27±0.18 138.56±24.56 1.37±0.38 11.27±3.07對(duì)照B組 43 2.31±0.19 141.37±24.92 1.33±0.35 12.14±3.69 F - 21.745 9.010 4.013 7.570 P - ＜0.001 ＜0.001 0.020 0.001

3.4.4 3組治療前后血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較

3組治療前血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療4周、8周后,觀察組ghrelin水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組,25-(OH)D3水平高于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05);對(duì)照A組、對(duì)照B組血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 3組治療前后血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較 (±s)

表5 3組治療前后血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較 (±s)

組別 例數(shù) 25-(OH)D3(nmol/L) ghrelin(pg/mL)治療前 治療4周后 治療8周后 治療前 治療4周后 治療8周后觀察組 44 40.21±7.24 58.24±7.26 63.47±6.25 56.14±10.25 25.25±9.25 17.99±5.41對(duì)照 A 組 43 39.84±6.98 52.32±6.85 59.41±6.78 57.25±11.07 39.14±10.31 25.17±6.25對(duì)照 B 組 43 41.09±7.31 51.87±6.39 57.18±6.31 56.97±10.95 38.21±9.47 27.10±6.74 F - 0.344 11.773 10.656 0.126 28.069 26.566 P - 0.709 ＜0.001 ＜0.001 0.882 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 3組治療前后血清TgAb、TMAb表達(dá)水平比較

3組治療前血清TgAb、TMAb表達(dá)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療4周和8周后,觀察組血清TgAb、TMAb表達(dá)水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05),對(duì)照A組、對(duì)照B組血清TgAb、TMAb表達(dá)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 3組治療前后血清TgAb、TMAb表達(dá)水平比較 (±s)

表6 3組治療前后血清TgAb、TMAb表達(dá)水平比較 (±s)

組別 例數(shù) TgAb(U/mL) TMAb(%)治療前 治療4周后 治療8周后 治療前 治療4周后 治療8周后觀察組 44 56.41±9.32 34.84±5.06 30.02±5.37 27.57±5.41 20.12±3.98 15.63±4.32對(duì)照 A 組 43 54.87±8.51 39.41±7.25 33.26±4.98 28.41±5.26 23.14±4.07 18.31±3.98對(duì)照 B 組 43 55.69±9.47 40.16±7.84 34.15±4.12 27.98±5.74 24.06±4.12 19.24±4.02 F - 0.311 7.804 8.743 0.256 11.264 9.067 P - 0.733 0.001 ＜0.001 0.774 ＜0.001 ＜0.001

3.5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.700,P＝0.427)。詳見(jiàn)表 7。

表7 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

目前,亞急性甲狀腺炎(SAT)病因尚未完全闡明,多認(rèn)為與病毒感染有關(guān),通常在上呼吸道感染后發(fā)病,臨床癥狀復(fù)雜,西醫(yī)治療多在患者出現(xiàn)嚴(yán)重全身癥狀時(shí),予以糖皮質(zhì)激素治療[9-10]。糖皮質(zhì)激素除具有抑制炎癥反應(yīng)作用外,還可發(fā)揮抗過(guò)敏效果,可有效緩解SAT癥狀,長(zhǎng)期不良反應(yīng)較多,且該藥并不影響SAT自然過(guò)程,過(guò)早停藥,易復(fù)發(fā),致使病情加重[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAT屬“癭毒”“癭痛”范疇?！妒?jì)總錄》疏注:“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所生,且婦人多有之,蓋憂恚甚于男人也?！睉n恚屬七情,情志過(guò)度,古人有氣結(jié)則痰凝,癭瘤病機(jī)主要是氣結(jié)痰凝,感受風(fēng)熱之邪為外因,最終氣、瘀、痰、熱相互交結(jié)而發(fā)病。因此,認(rèn)為SAT多因內(nèi)有郁火、外感風(fēng)熱、氣血痰熱凝滯于頸部所致,本病既有外感邪熱蘊(yùn)毒特點(diǎn),亦存在內(nèi)傷氣血瘀滯表現(xiàn),從發(fā)病部位來(lái)看,全身與局部癥狀俱在。SAT疾病后期,部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下情況,表現(xiàn)出正氣不足、邪氣留戀特點(diǎn)。因此,AST治療需急挫邪毒、留存正氣?；诖?本研究對(duì)SAT患者予以隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯治療,結(jié)果提示隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯治療 SAT,可顯著縮短患者癥狀及體征改善時(shí)間,促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù),提高治愈率。清熱消癭湯具有清熱解毒、活血消癭之功效,且可抗炎、鎮(zhèn)痛,方中白花蛇舌草、夏枯草、山豆根、七葉一枝花、玄參、連翹具有清熱疏表、解毒消腫之功效;赤芍、白芍、牡丹皮、丹參可養(yǎng)陰通絡(luò)、活血;延胡索、川楝子具有理氣止痛之功效;海浮石、浙貝母、姜半夏、牡蠣清熱化痰,消癭散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),夏枯草和連翹等抗炎、抗菌、抗病毒作用明顯,且可調(diào)節(jié)免疫功能,牡蠣可增強(qiáng)免疫力,浙貝母抗炎鎮(zhèn)痛[12]。艾灸治療SAT具有通經(jīng)活絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、溫通氣血、扶正祛邪、消腫散結(jié)之功效。隔姜灸較單純艾灸具有皮膚通透性好、耐受溫度高、灸療穴位刺激量大、咽喉部不干燥生火等優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究中隔姜灸根據(jù)“標(biāo)本配穴”法,即以顧護(hù)正氣的腧穴為本,選取氣海、關(guān)元、足三里穴,以祛除邪氣的腧穴為標(biāo),選取甲狀腺腫痛部位的阿是穴。關(guān)元、氣海、足三里三穴相配,灸之可發(fā)揮顧護(hù)先后天、補(bǔ)益正氣之功效;病灶局部為氣血阻滯、病邪聚集之地,隔姜灸阿是穴可直擊病灶,祛瘀散結(jié),驅(qū)除病邪。隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯,作用協(xié)同補(bǔ)充,可進(jìn)一步提高療效。此外,3組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率無(wú)明顯不同,提示隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯治療SAT,不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

SAT為病毒感染后引發(fā)的甲狀腺炎癥,關(guān)于其發(fā)病機(jī)制,除病毒感染因素外,也有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫因素有關(guān)[14]。維生素D參與機(jī)體細(xì)胞、體液免疫,而25-(OH)D3為維生素D的主要運(yùn)輸形式,可有效評(píng)價(jià)血液中維生素 D含量,故推測(cè)甲狀腺疾病患者存在25-(OH)D3水平下降現(xiàn)象[15]。張晶晶等[16]證實(shí),SAT患者血清中 25-(OH)D3明顯低于健康人群,充分證實(shí)上述觀點(diǎn)。生長(zhǎng)素(ghrelin)是一種新的由28個(gè)氨基酸殘基組成的腦腸肽,其與能量代謝、消化吸收、炎性疾病及心血管疾病的轉(zhuǎn)歸等有關(guān)。有研究指出,在甲狀腺疾病ghrelin水平與T3、T4呈正相關(guān)關(guān)系,與TSH呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,總體分析時(shí)T4為ghrelin水平變化的決定性因素,但 SAT患者 ghrelin水平受 T3影響較大[17]。本研究中與對(duì)照A組和對(duì)照B組比較,觀察組治療后ghrelin水平降低,25-(OH)D3水平升高,可能原因?yàn)榍鍩嵯`湯具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用,而隔姜灸中艾灸燃燒生成物及其產(chǎn)生的紅外輻射,可增強(qiáng)機(jī)體特異性及非特異性免疫功能,二者聯(lián)合應(yīng)用,可增強(qiáng)療效,進(jìn)一步調(diào)節(jié)血清25-(OH)D3、ghrelin水平。TgAb是甲狀腺特異性抗體,其主要通過(guò)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用并加速抗原Tg水解,從而導(dǎo)致甲狀腺嚴(yán)重受損,在甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[18-19]。TMAb中甲狀腺微粒刺激產(chǎn)生的抗體具有與TgAb相同的IgG亞型,且與TgAb呈正相關(guān)關(guān)系[20]。本研究結(jié)果提示隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯可有效降低 SAT患者TgAb、TMAb表達(dá)。

綜上所述,隔姜灸聯(lián)合清熱消癭湯治療 SAT,可明顯促進(jìn)患者癥狀、體征恢復(fù),改善甲狀腺功能,調(diào)節(jié)血清25-(OH)D3、ghrelin及TgAb、TMAb表達(dá)水平。但本研究樣本量較小,且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究,還需臨床擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,作進(jìn)一步證實(shí)。