祖志博,李淑彥

(1.河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院,張家口 075000;2.石家莊市中醫(yī)院,石家莊 050000)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》初現(xiàn)針刺量效關(guān)系之雛形,其雖未直接提及針刺中“量”的概念,但諸多篇章對(duì)針刺細(xì)節(jié)的論述均體現(xiàn)了“量”的思辨色彩,不僅在針刺深淺、針數(shù)與次數(shù)等“刺激量”中指出了針刺之量效關(guān)系,亦在留針時(shí)間、針刺間隔與療程等方面記載了針刺隨時(shí)間變化的“累計(jì)量”與針刺療效的關(guān)系,并以“得氣”來(lái)衡量針刺量是否達(dá)標(biāo)。筆者就《黃帝內(nèi)經(jīng)》所記載針刺之量效關(guān)系進(jìn)行膚淺論述,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 針刺有深淺

正所謂“病有浮沉,刺有淺深”,針刺深度與疾病取效之間具有“失之毫厘,謬之千里”的關(guān)系。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》多篇記載,病性屬陰者、實(shí)證、寒證、里證多深刺,病性屬陽(yáng)者、虛證、熱證、表證多淺刺,如《靈樞·終始》:“病痛者陰也……深刺之,病在上者陽(yáng)也……淺刺之?！薄鹅`樞·熱病》:“痱之為病也……浮而取之。”痱病居于皮膚淺表,故不可深刺,肌痹病位較深,故應(yīng)“多發(fā)針而深之……”針刺深淺有涇渭分明般的界限,針刺之時(shí)必要“各至其理,無(wú)過(guò)其道”,正所謂“皮肉筋脈,各有所處,病各有所宜”(《靈樞·九針十二原》)。對(duì)此,《素問(wèn)·刺齊論》明確規(guī)定了針刺界限,“刺骨者無(wú)傷筋,刺筋者無(wú)傷肉,刺肉者無(wú)傷脈,刺脈者無(wú)傷皮”,否則,疾淺針深,則內(nèi)傷良肉,病深針淺,則病氣不瀉。針刺深淺作為獲得針刺感應(yīng)的重要環(huán)節(jié)[1],若不得意而散其學(xué),則或愆其能而犯禁忌?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于針刺深淺的內(nèi)容非常豐富,《靈樞·四時(shí)氣》明確強(qiáng)調(diào)了春夏宜淺刺,秋冬宜深刺的基本思想;《靈樞·邪氣臟腑病形》則單獨(dú)提出不同脈象與針刺深淺之應(yīng)(見表 1),以示其要;《靈樞·官針》亦從五臟與五體的內(nèi)外對(duì)應(yīng)關(guān)系出發(fā)總結(jié)了“凡刺有五,以應(yīng)五藏”之針法(見表2)。由此可見,古人對(duì)針刺深淺之量化思維早已在潛移默化中形成。然而,針刺量化并不等于將針刺簡(jiǎn)單化,百姓氣血各不同形,針刺深淺亦因人制宜。嬰兒肌肉脆薄而血少氣弱,當(dāng)“淺刺而疾拔針”,肥壯之人,應(yīng)“深而留之,多益其數(shù)”,消瘦之人,應(yīng)“淺而疾之”(《靈樞·逆順肥瘦》)。在此基礎(chǔ)之上,《靈樞·根結(jié)》提出了要根據(jù)患者的社會(huì)角色進(jìn)行靈活治療,認(rèn)為“刺布衣者深以留之,刺大人者微以徐之”。顯而易見,古代醫(yī)者臨針之際已將針刺深淺量化于患者體質(zhì)而辨證施治,做到心中有數(shù),深淺有“度”。

表1 《靈樞·邪氣臟腑病形》審脈論治簡(jiǎn)表

表2 《靈樞·官針》之五刺應(yīng)五臟

2 得氣與氣至

得氣是衡量針刺刺激量的信度標(biāo)志[2],《素問(wèn)·寶命全形論》進(jìn)行了生動(dòng)的比喻,得氣之時(shí)如“見其烏烏,見其稷稷,從見其飛,不知其誰(shuí)”。醫(yī)者手下會(huì)感覺到“針游于巷”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)般進(jìn)出自如,氣未至?xí)r“伏如橫弩”,此時(shí)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)施行手法,“無(wú)問(wèn)其數(shù)”(《靈樞·九針十二原》)。若氣行遲緩稽留不至,可“因而迎之”(《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》),即在滯留之處針刺以接引其氣運(yùn)達(dá)病所。穴位中氣血活動(dòng)的變化至清至靜又至為微妙,故得氣時(shí)要仔細(xì)地體察氣的往來(lái)運(yùn)行情況,《靈樞·終始》提出運(yùn)用“三刺法”引導(dǎo)谷氣來(lái)復(fù)而產(chǎn)生針感,“一刺則陽(yáng)邪出,再刺則陰邪出,三刺則谷氣至”,可謂闡釋量效關(guān)系最直觀的術(shù)語(yǔ)[3-4]。氣應(yīng)之時(shí)“起如發(fā)機(jī)”,此時(shí)應(yīng)“清靜以微”“密意守氣”(《靈樞·小針解》)、“慎守勿失”(《素問(wèn)·針解》)。適時(shí)運(yùn)用補(bǔ)瀉手法而不能有毫發(fā)之差,如此方可明氣之逆順盛虛而盡知針意。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》多篇文章亦強(qiáng)調(diào)氣至后適可而止“乃去針也”,《靈樞·終始》:“谷氣至則止。”《素問(wèn)·針解》:“實(shí)須其虛者,留針陰氣隆至,乃去針也,刺虛須其實(shí)者,陽(yáng)氣隆至,針下熱,乃去針也。”古代醫(yī)者嚴(yán)格把握針刺之過(guò)與不及,使氣“適其至所”(《素問(wèn)·至真要大論》)力求氣調(diào)則止,是對(duì)針刺刺激量最為精確的界定[5]。

3 因時(shí)施量

古人對(duì)時(shí)間因素和針刺治療的利害關(guān)系認(rèn)識(shí)頗深,正所謂“冰凍三尺非一日之寒”,頑固宿疾也并非一日刺畢而驟愈,針刺“劑量”的累計(jì)類似于藥物在體內(nèi)達(dá)到一定的血藥濃度方能顯效,定時(shí)定期針刺可維持針刺有效刺激量而鞏固針刺療效[6-7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中諸多篇章對(duì)留針時(shí)間、針刺間隔與療程進(jìn)行了詳細(xì)論述,說(shuō)明古代醫(yī)者已具備“因時(shí)施量”的針刺量化思維。

3.1 留針時(shí)間

古時(shí)針刺“隨其經(jīng)脈長(zhǎng)短,以息計(jì)之”而推算留針時(shí)間,《靈樞·經(jīng)水》進(jìn)一步明確了不同經(jīng)脈的留針標(biāo)準(zhǔn)(見表3)。按常人呼吸16～20次/min計(jì)算,古代留針時(shí)間皆不足 1 min,而現(xiàn)行臨床留針時(shí)間大多為30 min,問(wèn)其究竟,多數(shù)醫(yī)者不知其所以然。《靈樞·五十營(yíng)》已給出依據(jù),即“呼吸定息,氣行六寸……二百七十息,氣行十六丈二尺,氣行交通于中,一周于身,下水二刻”。古代以“銅壺滴漏”作為計(jì)時(shí)工具,以 100刻度劃分晝夜,故古時(shí)的一刻時(shí)間相當(dāng)于現(xiàn)今的 14 min 24 s,經(jīng)氣行一周于身為“下水二刻”。故留針30 min時(shí),恰逢經(jīng)氣運(yùn)行一周,如此精確的時(shí)間量化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)屬罕見。綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》來(lái)看,針刺屬陰之臟病、上寒下熱、熱厥、寒厥、氣血不足之虛證等,皆宜久留針,適宜人群為青壯年、肥胖者、身體強(qiáng)健且性格內(nèi)向者、體力勞動(dòng)者或秋冬季行針刺者[8]。治療屬陽(yáng)之腑病、病程短、病情輕、熱證、實(shí)證等,皆宜短時(shí)留針,適宜人群為嬰幼兒、身體瘦弱者、生活優(yōu)越者或春夏季行針刺者。

表3 《靈樞·經(jīng)水》之針刺深淺與留針時(shí)間

3.2 針刺間隔與療程

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于針刺間隔與療程的界定已具有相應(yīng)的量效法度,“間日”“日再”是最常見的針刺間隔的量化描述,如《靈樞·四時(shí)氣》在治療水病時(shí)提到“來(lái)緩則煩悗,來(lái)急則安靜,間日一刺之”。其中《靈樞·終始》以人體十二經(jīng)脈為綱紀(jì),通過(guò)寸口脈與人迎脈的脈象變化具體規(guī)范了針刺間隔(見表 4)?！端貑?wèn)·刺法論》則從疫病預(yù)防的角度闡明了針刺間隔與補(bǔ)瀉先后(見表5)。除此之外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》針對(duì)疾病療程的論述同樣屢見不鮮。瘰疬初起形小如麥粒者,“一刺知,三刺而已”(《靈樞·寒熱》);汗出不止且或寒或熱的病癥,“三日一刺,百日而已”(《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》)。癘風(fēng)病之骨節(jié)沉重、須眉脫落時(shí),“凡二百日,須眉生而止針”(《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》)。邪氣侵入五臟之間,辨其所病之脈,“間日一次,一刺不已,五次已”(《素問(wèn)·繆刺論》)。對(duì)于瘧疾的治療,《素問(wèn)·刺瘧》:“先其發(fā)時(shí)如食頃而刺之,一刺則衰,二刺則知,三刺則已。”另有多篇文章提出根據(jù)癥狀的消失與否“候病既已而止針”。如《靈樞·雜病》提及針刺治療痿厥時(shí):“痿厥為四末束悗,乃疾解之,日二;不仁者,十日而知,無(wú)休,病已止?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》亦有“刺兩髂髎季脅肋間,導(dǎo)腹中氣熱下已”“病起筋炅,病已止”“刺腰髁骨間,刺而多之,盡炅病已”等從癥狀變化判斷療程的論述。可見,古人已充分認(rèn)識(shí)到針刺治療時(shí)針刺刺激量與累積量的關(guān)系。

表4 《靈樞·終始》之針刺間隔

表5 《素問(wèn)·刺法論》之針刺預(yù)防

4 針數(shù)次數(shù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》量學(xué)思維之精粹亦見于其對(duì)得病日數(shù)與用針次數(shù)的比例計(jì)算,《靈樞·壽夭剛?cè)帷?“病九日者,三刺而已,病一月者,十刺而已。多少遠(yuǎn)近,以此衰之。”即不論病程時(shí)日多少,都可根據(jù)一病三日就針刺1次的原則估計(jì)祛除病邪最適當(dāng)?shù)闹委煷螖?shù)。但針刺次數(shù)的規(guī)范化并非固定化,不同病癥用針次數(shù)亦有精準(zhǔn)的量度區(qū)別,又有篇章論述以“刺俞傍五,足陽(yáng)明及上傍三”(《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》)治霍亂;“兩瀉其血脈”(《靈樞·憂恚無(wú)言》)治療失音證;“針手太陰各五,刺經(jīng),太陽(yáng)五,刺手少陰經(jīng)絡(luò)傍者一,足陽(yáng)明一,上踝五寸,刺三針”(《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》)治療驚癇;以“近者一下,遠(yuǎn)者三下”(《靈樞·脹論》)之瀉法治療脹病初起。其中“近、遠(yuǎn)”指病情輕重與病位深淺,“一下、三下”則指針刺次數(shù)[9],其量化思維可見一斑。

中醫(yī)量值理論內(nèi)涵與辨治思維方式體現(xiàn)于方方面面?！端貑?wèn)·繆刺論》與《素問(wèn)·刺腰痛》對(duì)于疾病針刺量的細(xì)化描述(見表6、表7),表明古代醫(yī)者對(duì)針刺量學(xué)的探討已經(jīng)具有相對(duì)明確的參考標(biāo)準(zhǔn),然“法無(wú)定體,應(yīng)變而施”(《素問(wèn)·至真要大論》),針刺量效的精細(xì)巧妙在于其既要達(dá)最佳量效又要兼顧避免過(guò)與不及。對(duì)此,《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛J(rèn)為病在肌膚淺表時(shí),可“刺之半其日”,即其針刺次數(shù)按照一般標(biāo)準(zhǔn)減半,內(nèi)因所傷病在臟腑深處時(shí)應(yīng)“刺之倍其日”,即針刺的次數(shù)按照一般標(biāo)準(zhǔn)加一倍,體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中用針數(shù)隨“邪正虛實(shí)”而針刺有道的思想。《靈樞·上膈》在治療癰腫時(shí)亦提出“還而刺之,毋過(guò)三行”,不僅對(duì)臨床的過(guò)度治療具有警示作用,亦為臨床合理針刺提供了安全保障。另有多篇文章記載針刺隨氣盛衰“以月生死為痏數(shù)”(《素問(wèn)·刺腰痛》),如《素問(wèn)·繆刺》:“用針者隨氣盛衰,以為痏數(shù)……月生一日一痏,二日二痏,十五日十五痏,十六日十四痏?！庇纱丝梢?《黃帝內(nèi)經(jīng)》既是后世量效關(guān)系的理論基礎(chǔ),又是現(xiàn)代量效關(guān)系合理運(yùn)用的源頭[3]。

表6 《素問(wèn)·繆刺論》針次量化簡(jiǎn)表

表7 《素問(wèn)·刺腰痛》析因施治簡(jiǎn)表

5 針具的選擇

所謂“工欲善其事必先利其器”,針具是針刺過(guò)程中的直接媒介,其規(guī)格大小與針刺最佳刺激量直接相關(guān)[10]?！鹅`樞·九針十二原》對(duì)9種針具的大小長(zhǎng)短、性狀特征、操作方法及適應(yīng)病證均做以詳細(xì)論述(見表8)。九針之功用可分為兩類,一類針具本身并不刺入腧穴,刺激量小,僅作按摩之用,即員針與鍉針;一類針具刺入人體,刺激量大,或切癰排膿、放出積液,如鈹針與大針,或于人體皮膚、經(jīng)絡(luò)、臟腑等不同功能層次祛除病邪,如鑱針、鋒針、員利針、毫針、長(zhǎng)針。

表8 《靈樞·九針十二原》之針具簡(jiǎn)表

《靈樞·官針》在九針應(yīng)不同病變的基礎(chǔ)之上,結(jié)合九針之特點(diǎn)詳細(xì)描述了適用于十二經(jīng)不同病證的 12種針法(見表 9)及適應(yīng)于多種病變的 9種刺法(見表 10)。根據(jù)十二刺法的含義及其操作可知,每種刺法均根據(jù)病癥深淺輕重不同設(shè)立不同的配針與行針方法,如偶刺、報(bào)刺、揚(yáng)刺、直刺、浮刺、陰刺、贊刺一般用于部位較淺、病情較輕病癥,操作時(shí)不施以行針手法,針刺較淺,手法較輕,刺激程度較小;恢刺、齊刺、輸刺、短刺、傍刺則以提插捻轉(zhuǎn)或加刺多針的方法用于部位較深、病情較重病癥,手法較重,刺激程度較大。

表9 《靈樞·官針》之十二刺法

表10 《靈樞·官針》之九刺應(yīng)九病

除此之外,《靈樞·官針》之九刺針法,其針刺深淺亦懸殊有別,刺激量小而浮淺的刺法有毛刺、輸刺、遠(yuǎn)道刺、絡(luò)刺;刺激量大而沉深的刺法有經(jīng)刺、分刺、大瀉刺、巨刺、焠刺?？梢?古代醫(yī)者的針刺量學(xué)思維早有萌芽,古代針具針法的應(yīng)用已極具系統(tǒng)性、理論性與實(shí)踐性。

6 討論

綜上所述,針刺的量效關(guān)系體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面,①針刺深淺,針刺有深淺之分,其效亦有天壤之別,針刺深淺應(yīng)因人而異、因時(shí)而異、因病而異;②得氣與氣至,得氣是發(fā)揮針刺療效的重要前提,氣至是針刺量效關(guān)系中的重要環(huán)節(jié),受當(dāng)時(shí)科技條件的限制,古人對(duì)“得氣量”的描述較為粗略,臨床還需深入挖掘針刺得氣與針刺效應(yīng)的相關(guān)規(guī)律,使針刺“得氣量”有據(jù)可循;③針數(shù)次數(shù),《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于針數(shù)次數(shù)的所述相關(guān)篇章較少,制定原則多根據(jù)病情的輕重而變化,但也意味著針數(shù)次數(shù)不同,療效亦大不相同;④針具的選擇,九針之宜,各有所施,醫(yī)者臨針之際必當(dāng)結(jié)合針具的應(yīng)用范圍辨證施治。時(shí)間因素與針刺療效的相關(guān)性體現(xiàn)在兩個(gè)方面,①留針時(shí)間,留針時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響針刺療效,但針刺之時(shí)仍需根據(jù)經(jīng)脈接受臟氣的遠(yuǎn)近深淺及其因季節(jié)變化產(chǎn)生的氣血波動(dòng)控制在最佳范圍;②時(shí)間間隔與療程,療程與病程密切相關(guān),合理規(guī)范針刺時(shí)間間隔對(duì)針刺療效的發(fā)揮具有鞏固與促進(jìn)作用,應(yīng)深入挖掘針刺作用的時(shí)效性機(jī)制,為科學(xué)針刺治療提供可重復(fù)的治療方案與規(guī)范的臨床指導(dǎo)模式?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于針刺量效關(guān)系的論述具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值,臨床研究須觀于窈冥而法于往古,方可用于來(lái)今而通于無(wú)窮。