李 敏

邳州市人民醫(yī)院，江蘇221300

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而發(fā)生的心臟病[1]。急性冠脈綜合征則是冠心病最嚴(yán)重的類型。據(jù)統(tǒng)計，急性動脈綜合征的病死率約為6%[2]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)的發(fā)展，急性冠脈綜合征病人搶救成功率逐漸提高。但是，部分病人出院后由于缺乏專業(yè)的針對性跟蹤干預(yù)，不良心血管事件發(fā)生率較高，預(yù)后效果并不理想[3]。醫(yī)聯(lián)體模式下分級轉(zhuǎn)介照護(hù)充分整合了介入中心醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭力量，能夠為急性心肌梗死出院病人提供更好和更有針對性的跟蹤干預(yù)。近年，我院基于醫(yī)聯(lián)體模式對急性心肌梗死出院病人予以分級轉(zhuǎn)介照護(hù)，取得了較好效果?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月—2019年8月我院收治的急性心肌梗死病人96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會預(yù)防學(xué)組和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]予以確診；②均行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；③均完成12個月的隨訪；④病人及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；虼嬖跍贤ㄕ系K者；②病情不穩(wěn)定導(dǎo)致再灌注延遲者；③重要臟器合并有嚴(yán)重疾病者；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需特殊治療或護(hù)理者。將病人按入院順序號分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男40例，女8例；年齡36～73(61.22±5.09)歲；受教育程度：大專及以上7例，高中、中專或中職29例，初中及以下12例；出院診斷：ST段抬高型心肌梗死36例，非ST段抬高型心肌梗死7例，不穩(wěn)定型心絞痛5例。對照組男39例，女9例；年齡37～72(60.78±5.35)歲；受教育程度：專科及以上8例，高中、中?；蛑新?7例，初中及以下13例；出院診斷：ST段抬高型心肌梗死35例，非ST段抬高型心肌梗死8例，不穩(wěn)定型心絞痛5例。兩組年齡、性別、受教育程度、出院診斷方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 干預(yù)方法

兩組均予以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等[5]。病人出院當(dāng)天進(jìn)行出院宣教。

1.2.1 對照組

對照組出院后予以常規(guī)隨訪，病人出院當(dāng)天，發(fā)放健康宣傳手冊，并向病人及家屬(主要照護(hù)者)詳細(xì)說明出院后注意事項及康復(fù)安排，囑病人遵醫(yī)囑用藥、保持平和心態(tài)及糾正不良生活習(xí)慣等。病人出院后，通過電話等方式了解病人恢復(fù)情況，并進(jìn)行健康指導(dǎo)。病人出院后前3個月每月到院復(fù)查1次，隨后每季度到院復(fù)查1次。要求病人的家屬給予病人足夠的情感支持，加強(qiáng)相關(guān)照護(hù)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，并通過電話、微信等方式予以專業(yè)指導(dǎo)，以提高專業(yè)照護(hù)能力[6]。

1.2.2 觀察組

觀察組基于醫(yī)聯(lián)體模式予以分級轉(zhuǎn)介照護(hù)。具體干預(yù)方法如下：

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊

采用行政命令和個人自愿報名相結(jié)合的方式，擇優(yōu)選取心血管科醫(yī)生和護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師及社區(qū)醫(yī)院工作人員作為團(tuán)隊成員。根據(jù)團(tuán)隊成員工作單位、職業(yè)技能等進(jìn)行職責(zé)分工，制定分級轉(zhuǎn)介照護(hù)工作方案，明確醫(yī)院聯(lián)絡(luò)人員和社區(qū)聯(lián)絡(luò)人員。

1.2.2.2 介入中心醫(yī)院干預(yù)

病人出院前，采用急性冠狀動脈事件注冊評分、抗凝治療出血評分等對病人情況進(jìn)行綜合評價。根據(jù)評價結(jié)果，制定個性化隨訪管理流程。高危病人納入線上平臺，對高危病人微信群進(jìn)行全程動態(tài)管理，介入中心醫(yī)院心血管?？谱o(hù)士每周通過電話、微信等了解病人情況，每月與社區(qū)隨訪護(hù)士上門隨訪1次，同時，為病人制定早期活動方案。中低危病人由心血管?？谱o(hù)士在冠心病門診“冠心病病友之家平臺”進(jìn)行管理，指導(dǎo)社區(qū)隨訪護(hù)士定期隨訪。介入中心醫(yī)院還承擔(dān)健康教育任務(wù)，健康教育對象包括社區(qū)隨訪護(hù)士、病人及病人家屬。健康教育形式包括院內(nèi)主題健康教育、微信群健康答疑與指導(dǎo)、微信群發(fā)布健康知識與信息、社區(qū)健康宣講等。此外，介入中心醫(yī)院每月對病人情況進(jìn)行動態(tài)評估，了解病人預(yù)后[7]。

1.2.2.3 社區(qū)醫(yī)院干預(yù)

由介入中心醫(yī)院組織專業(yè)力量(包括?？漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等)對社區(qū)人員進(jìn)行培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)院與介入中心醫(yī)院和病人簽訂分級轉(zhuǎn)介照護(hù)干預(yù)責(zé)任書，明確社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)隨訪護(hù)士在分級轉(zhuǎn)介照護(hù)中的責(zé)任。社區(qū)醫(yī)院安排社區(qū)隨訪護(hù)士完成病人建檔與檔案維護(hù)，根據(jù)合約規(guī)定，為病人提供心臟康復(fù)、用藥指導(dǎo)、居家服務(wù)、并發(fā)癥前期救治、飲食指導(dǎo)、社會支持等服務(wù)。同時，定期開展家庭訪視，了解病人及家屬需求，并及時將相關(guān)信息反饋給介入中心醫(yī)院，供介入中心醫(yī)院參考。

1.2.2.4 家庭干預(yù)

病人家庭主要照護(hù)者全程參加健康教育，系統(tǒng)掌握急性心肌梗死術(shù)后恢復(fù)注意事項。督促病人居家期間糾正不良生活習(xí)慣，形成良好生活方式。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，給予病人心理安慰，讓病人保持樂觀積極的心態(tài)。重視病人營養(yǎng)，根據(jù)營養(yǎng)師建議的膳食標(biāo)準(zhǔn)，合理安排病人飲食。主要照護(hù)者定期通過微信群等方式向社區(qū)隨訪護(hù)士和介入中心醫(yī)院?？谱o(hù)士報告病人動態(tài)并聽取專業(yè)建議。鼓勵病人適當(dāng)運動，滿足病人日常所需的社交需求。保持與其他病人家屬的密切聯(lián)系，相互交流和學(xué)習(xí)經(jīng)驗，并與病人一起積極參與病友互助等[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我效能感，采用中文版一般自我效能感量表于病人出院時、出院6個月、出院12個月進(jìn)行自我效能感調(diào)查。該量表包括10個項目，各項均采用1～4級評分法評分，總分10～40分。得分越高，表明病人自我效能感越強(qiáng)[9]。②心功能指標(biāo)，分別于病人出院時、出院6個月和出院12個月測定兩組病人左心室射血分?jǐn)?shù)和6 min步行距離(6MWT)。③實驗室檢查指標(biāo)，在病人出院時、出院6個月和出院12個月測定低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖。④并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率，統(tǒng)計兩組病人出院后1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率、冠狀動脈再狹窄率和再住院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能感評分比較(見表1)

表1 兩組自我效能感評分比較 單位：分

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖比較(見表3)

表3 兩組低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖比較 單位：mmol/L

2.4 兩組出院后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率比較(見表4)

表4 兩組出院后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率比較 單位：例(%)

3 討論

急性冠脈綜合征病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后需要長時期的居家康復(fù)修養(yǎng)。住院期間能獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和干預(yù)，在傳統(tǒng)出院隨訪復(fù)查干預(yù)模式下，病人出院后得到的專業(yè)指導(dǎo)和干預(yù)有限，病人及家屬出院后普遍缺乏自信，自我效能感不強(qiáng)，心血管不良事件、并發(fā)癥再發(fā)生率較高。此外，也存在較高的血脂、血糖風(fēng)險，低密度脂蛋白和血糖水平較高。隨著介入中心醫(yī)院的逐步發(fā)展和完善，急性冠脈綜合征病人的搶救成功率不斷提高。如何為病人出院后提供更好的延續(xù)照護(hù)就成為臨床關(guān)注的焦點。醫(yī)聯(lián)體模式整合了不同醫(yī)院資源，尤其是納入了社區(qū)醫(yī)院，能夠充分調(diào)動介入中心醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院以及病人家庭等方面的積極性。同時，分級轉(zhuǎn)介照護(hù)模式明確了介入中心醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和病人家庭的責(zé)任，也可以較好地彌補(bǔ)介入中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)資源相對不足的缺陷，為急性冠脈綜合征病人出院后提供更系統(tǒng)和專業(yè)的照護(hù)。

本研究探討了醫(yī)聯(lián)體模式下分級轉(zhuǎn)介照護(hù)在急性冠脈綜合征出院病人中的應(yīng)用效果。兩組出院6個月和12個月自我效能感評分均高于出院時，且觀察組出院6個月和出院12個月自我效能感評分高于同期對照組(P<0.05)。研究表明：醫(yī)聯(lián)體模式下分級介照護(hù)可以更好地提高病人自我效能感。李國宏等[10]在慢性阻塞性肺疾病病人中應(yīng)用醫(yī)聯(lián)體分級轉(zhuǎn)介照護(hù)模式，也得出了相同結(jié)論。他們認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體分級轉(zhuǎn)介照護(hù)模式能夠讓病人及家屬在出院后繼續(xù)獲得專業(yè)指導(dǎo)和干預(yù)，三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動，能夠及時解決居家康復(fù)和照護(hù)中出現(xiàn)的各種突發(fā)問題，增強(qiáng)康復(fù)和照護(hù)信心。左心室射血分?jǐn)?shù)和6 MWT則是反映病人心功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明：觀察組出院6個月和12個月左心室射血分?jǐn)?shù)、6MWT較同期對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，觀察組出院6個月和出院12個月低密度脂蛋白和空腹血糖也低于同期對照組(P<0.05)。表明醫(yī)聯(lián)體分級轉(zhuǎn)介照護(hù)模式不僅有助于改善病人心功能，而且還可以預(yù)防血脂和血糖風(fēng)險。張文杰等[11]的研究也表明分級轉(zhuǎn)介照護(hù)模式可以改進(jìn)病人心功能，降低低密度脂蛋白和空腹血糖水平。急性冠脈綜合征病人出院后存在較大的心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險，再入院率較高。本研究則表明：觀察組心血管不良事件發(fā)生率、冠狀動脈再狹窄率和再住院率均低于對照組(P<0.05)。吳焰等[12]認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體分級轉(zhuǎn)介照護(hù)模式提高了病人出院后的醫(yī)囑執(zhí)行力和用藥依從性。同時，持續(xù)的干預(yù)能夠強(qiáng)化病人及家屬對疾病的認(rèn)識，并且通過密切日常交流和溝通，可以及時發(fā)現(xiàn)病人潛在風(fēng)險因素并予以提前處理和預(yù)防，有利于降低不良事件發(fā)生率和再入院率。

4 小結(jié)

綜上所述，基于醫(yī)聯(lián)體模式為急性冠脈綜合征出院病人提供分級轉(zhuǎn)介照護(hù)，能夠更好地提高病人自我效能感，改善病人心功能，并降低不良事件發(fā)生和再住院率。