馬世紅，蕭曉真，黃瑾琴，鄭雅芳

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

0 引言

ICU由于特殊的醫(yī)療環(huán)境，限制探視使患者與親人處于分離狀態(tài)，護(hù)士要代替家屬做大量的生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，而眾多監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的使用和繁雜的搶救治療，使護(hù)士經(jīng)常處于非常忙碌的狀態(tài)，導(dǎo)致護(hù)士“職業(yè)倦怠”周期明顯縮短，更增加了患者緊張、煩躁、悲觀等情緒[1-2]。為了盡量避免護(hù)士和患者出現(xiàn)上述的不良相互作用，實(shí)施人性化護(hù)理，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適、安心、滿意的醫(yī)療環(huán)境[3]。作者采用質(zhì)性的研究方法，通過(guò)護(hù)士角色體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理不足，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為探索更多貼心護(hù)理服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究為目的抽樣，在保證對(duì)每位參與研究護(hù)士身體無(wú)傷害的前提下，選取各個(gè)層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行患者體驗(yàn)及體驗(yàn)后訪談。研究對(duì)象選取ICU工作半年以上的注冊(cè)護(hù)士，有較好的溝通交流能力，自愿參加并了解本次研究的意義。訪談對(duì)象的一般資料。見(jiàn)表1。

表1 體驗(yàn)者一般資料

1.2 知情同意與倫理原則。體驗(yàn)開(kāi)始前與體驗(yàn)者進(jìn)行溝通，以簽署知情同意書(shū)的形式告知體驗(yàn)及訪談的目的、內(nèi)容和過(guò)程。告知體驗(yàn)者將以編碼替代姓名，保護(hù)隱私，使其消除顧慮。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法：為盡可能體驗(yàn)ICU每一類患者常見(jiàn)的狀態(tài)，體驗(yàn)者每人設(shè)計(jì)一個(gè)ICU患者體驗(yàn)案例，案例中必須包括約束、翻身和一項(xiàng)治療操作。案例經(jīng)大家討論核準(zhǔn)后，抽簽決定體驗(yàn)的案例。案例設(shè)置如表2。

表2 體驗(yàn)案例設(shè)置情況

1.3.2 資料收集方法：本研究以質(zhì)性研究中的描述性研究方法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談和護(hù)士自愿書(shū)寫(xiě)體驗(yàn)心得兩種方式結(jié)合收集資料。體驗(yàn)結(jié)束立即進(jìn)入的訪談，開(kāi)始錄音并記錄。訪談提綱如下：①體驗(yàn)后您認(rèn)為目前的總體感受是什么？②您在xxx的時(shí)候您有什么體會(huì)感受？③您覺(jué)得有哪些地方需要改善么？④您覺(jué)得這個(gè)體驗(yàn)活動(dòng)對(duì)我們以后的護(hù)理工作有什么啟發(fā)？

訪談中認(rèn)真傾聽(tīng)，同時(shí)注意觀察受訪者的面部表情及肢體語(yǔ)言，遇到有疑惑的地方提出與受訪者核實(shí)，訪談時(shí)間控制在30～40 min。訪談結(jié)束后即刻將錄像轉(zhuǎn)錄為文字稿后返回受訪者，核實(shí)內(nèi)容的真實(shí)性，直到資料分析中再無(wú)新的信息出現(xiàn)，即達(dá)資料飽和時(shí)結(jié)束訪談。鼓勵(lì)體驗(yàn)護(hù)士在接受訪談后書(shū)寫(xiě)體驗(yàn)心得體會(huì)，作為訪談資料的補(bǔ)充，并承諾所收集的資料僅為本研究所用，最終收到心得體會(huì)文稿 7份。

1.3.3 資料分析方法：訪談結(jié)束后，整理訪談?dòng)涗浀奈淖指澹缓蟛捎脙?nèi)容分析法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

資料分析后提煉出四個(gè)主題：約束讓人難過(guò)但是又不得不做，要提供舒適的住院環(huán)境，護(hù)理工作中要盡量保證患者的舒適，ICU內(nèi)的護(hù)理人文關(guān)懷十分必要。

2.1 約束讓人難過(guò)但是又不得不做。①正性心理感受。A1護(hù)士說(shuō)：“其實(shí)約束主要是為了保障患者的安全，是否約束取決于緩則的定向力和自我控制能力，但有時(shí)候的確會(huì)覺(jué)得有些倫理方面的困惑。”A7護(hù)士說(shuō)：“約束了我才能繼續(xù)安心工作，否則我總會(huì)覺(jué)得可能會(huì)出點(diǎn)什么事，除非那些特別清醒又配合的患者，但這樣的太少了。即使是很清醒配合的患者，如果身上有很多管道的話，晚上我也會(huì)跟患者商量給他簡(jiǎn)單約束，萬(wàn)一他睡毛了怎么辦？”②負(fù)性心理感受。A4護(hù)士說(shuō)：“約束有時(shí)候會(huì)讓患者更加激動(dòng)和抗拒，但是我實(shí)在沒(méi)有時(shí)間一直陪著他，這讓我心里有時(shí)候很難過(guò)?！盇6護(hù)士說(shuō)：“有時(shí)候我有罪惡感，有些患者我覺(jué)得應(yīng)該用一些鎮(zhèn)靜劑，但是醫(yī)生說(shuō)對(duì)呼吸有抑制，我感覺(jué)很無(wú)奈”。

2.1.2 對(duì)約束提出建議：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作，在加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)做好心理的疏導(dǎo)安慰，在可以的情況下盡量減少約束；②強(qiáng)化組織支持和監(jiān)管，比如保證人力資源配比，優(yōu)化護(hù)患在工作空間上的距離；③加強(qiáng)約束培訓(xùn)（“希望接受針對(duì)減少昏迷、譫妄患者約束管理的專業(yè)培訓(xùn)”[4]）；④加強(qiáng)對(duì)約束實(shí)踐的監(jiān)管；⑤改良約束用具和約束方法，讓必須的約束更加舒適。

2.2 要提供舒適的住院環(huán)境。日間ICU明亮的照明和各種儀器的噪音以及護(hù)士交談聲音形成了一個(gè)嘈雜的氛圍，容易影響患者的休息，產(chǎn)生煩躁不安的情緒[5]。護(hù)士需要適當(dāng)調(diào)節(jié)燈光亮度和減少噪音的產(chǎn)生，為患者提供一個(gè)柔和舒適的住院環(huán)境[6]。

2.3 護(hù)理工作中要盡量保證患者的舒適。在ICU工作中，因患者的疾病兇猛而來(lái)，在醫(yī)療過(guò)程當(dāng)中往往由于過(guò)于追求安全、穩(wěn)固而忽略了患者的舒適度。多聽(tīng)患者主訴，多換位體驗(yàn)。

3 討論

3.1 角色體驗(yàn)對(duì)護(hù)士思維方式和行為產(chǎn)生巨大影響。7名體驗(yàn)者均表示，角色體驗(yàn)不僅使他們認(rèn)識(shí)到自身護(hù)理工作的不足，同樣使她們認(rèn)識(shí)到人文關(guān)懷的重要性，增強(qiáng)了他們?yōu)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)迫切感和意愿。A1：“這次體驗(yàn)的確讓我重新對(duì)人文關(guān)懷有了更深刻的體會(huì)。以往也在不停的做人文關(guān)懷，但是漸漸感覺(jué)到?jīng)]有真正的關(guān)懷到點(diǎn)子上。”A6：“當(dāng)人在絕望時(shí)候，哪怕一句恰當(dāng)鼓勵(lì)的話語(yǔ)，都會(huì)讓患者看到曙光。”A2說(shuō)：“我發(fā)現(xiàn)很多以前我沒(méi)有留意過(guò)的小細(xì)節(jié)，因?yàn)槲矣X(jué)的這不影響治療。我們看似無(wú)傷大雅的細(xì)節(jié)對(duì)患者而言，也可能是度日如年上的一筆濃墨?！?/p>

3.2 對(duì)ICU護(hù)理工作中的細(xì)節(jié)工作做出質(zhì)量改進(jìn)

3.2.1 約束的質(zhì)量改進(jìn)：隨著國(guó)內(nèi)、外開(kāi)發(fā)的 ICU 患者約束評(píng)估及決策工具逐漸增多[5]，這使得護(hù)士對(duì)患者的約束評(píng)估獲得了更多的參考。因此，建議相關(guān)管理部門(mén)要充分把握護(hù)士態(tài)度轉(zhuǎn)變的契機(jī)，積極開(kāi)展約束護(hù)理的實(shí)踐變革，盡快出臺(tái)相應(yīng)政策以健全綜合醫(yī)院身體約束使用制度，為實(shí)踐者創(chuàng)建有法可循、有規(guī)可依的約束改革環(huán)境。對(duì)于規(guī)范護(hù)士約束行為、提升護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

3.2.2 其他護(hù)理工作環(huán)節(jié)的改進(jìn)：體驗(yàn)者對(duì)過(guò)程中遭受的各種不舒適體驗(yàn)，做出整理分析，提出很多質(zhì)量改進(jìn)方法，如床上運(yùn)動(dòng)、約束方法和約束器材的改進(jìn)，幫助患者表達(dá)訴求的方法，沙袋的固定等各種方法。并成立質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，通過(guò)持續(xù)的、多種形式的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，提升患者舒適度，保證護(hù)理質(zhì)量，降低消耗[7-8]。

護(hù)士是護(hù)理工作的主體，患者對(duì)護(hù)理行為舒適度的體驗(yàn)和傳遞，對(duì)護(hù)士的行為起著至關(guān)重要的作用。護(hù)士換位體驗(yàn)患者角色的行為，可以使護(hù)士體驗(yàn)重癥臥床患者的部分感受，從而主觀上杜絕不良行為的發(fā)生，有利于促進(jìn)護(hù)士良好的護(hù)護(hù)理行為，提升護(hù)士的關(guān)懷能力。鑒于本研究的樣本量不大，采用的是方便抽樣法，希望在以后的工作中能夠增加換位體驗(yàn)的項(xiàng)目和樣本量，以取得更多的反饋信息。