鄧小美

（廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510220）

0 引言

對于病人的治療而言，一種使用率較高的中醫(yī)治療方式即中藥飲片。中藥飲片具體指的是經(jīng)中醫(yī)理論指導(dǎo)之后炮制加工而成的處方藥品，其可以在臨床中藥中直接應(yīng)用。作為一種具有一定預(yù)防保健作用以及疾病治療作用的治療方法，中藥飲片處方的管理以及處方開具的規(guī)范性、合理性至關(guān)重要，若管理缺乏完善性，處方開具缺乏合理性及規(guī)范性，將會導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，不利于病人疾病治療效果及治療質(zhì)量的提升，不僅會提高病人的醫(yī)療費用，若情況嚴重，還會對病人的身體健康以及生命安全造成影響?，F(xiàn)階段，中藥飲片處方開具不合理的現(xiàn)象時有發(fā)生，針對這一問題，必須對中藥飲片的實際使用情況進行深入的分析、研究，嚴格監(jiān)測其不合理用藥的情況，針對存在的問題制定相應(yīng)的改進措施，能夠使中藥飲片處方的規(guī)范性以及用藥的合理性得到有效保障。廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院是經(jīng)海珠區(qū)政府批準，由廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院重組而成的區(qū)級中醫(yī)院，經(jīng)過多年的建設(shè)，中醫(yī)門診量逐年提升，隨著中藥飲片臨床使用的增多，中藥飲片處方審核的難度也逐漸加大。本次通過對我院2019年門診中藥飲片處方進行抽樣點評與分析，檢查經(jīng)重組中醫(yī)院后我院中藥處方的質(zhì)量情況，為以后更好地開展處方質(zhì)控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽取我院2019年每個月7～14號門診中藥飲片處方，再從中隨機抽取1～8月中藥飲片處方每月100張，9～12月中藥飲片處方每月150張，全年一共抽取了1400張門診中藥飲片處方，確保了處方數(shù)據(jù)的真實并具有代表性。其中有440張中醫(yī)科，185張普外科，331張骨科，258張內(nèi)科，186張康復(fù)科。

1.2 方法。依據(jù)《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2]、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]、《中華人民共和國藥典》2015年版一部[4]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2015年版[5]及中醫(yī)藥理論相關(guān)知識與文獻，對處方中存在的各種問題進行匯總統(tǒng)計與分析。嚴格篩查本院2019年全年的不合理中藥飲片處方，主要包括處方類型選擇錯誤、未寫腳注、未寫中醫(yī)證型、辨證與用藥不符四個方面。除此之外，對中藥飲片劑量使用的合理性、毒性中藥飲片用藥味數(shù)的合理性以及中藥飲片使用的合理性也需要進行全面的整理及分析。

1.3 統(tǒng)計學分析。研究所有數(shù)據(jù)全部采用SPSS 22.0軟件進行分析與處理，計數(shù)數(shù)據(jù)表示為：“[n（%）]”表示，以“χ2”檢驗數(shù)據(jù)差異；計量數(shù)據(jù)表示為：（±s），以“t”檢驗數(shù)據(jù)差異，若P＜0.05，為有意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡分布。在1400張門診中藥飲片處方中，患者的年齡主要分布在1～93歲，平均48.39歲，30～75歲的患者最多，占72.29%（1012/1400），兒童最少，所占比例為4.86%（68/1400），以中老年群體為主。具體見表1。

表1 1400張門診中藥飲片處方中患者的年齡分布[n（%）]

2.2 不合理處方統(tǒng)計。在抽查的1400張門診中藥飲片處方中，不合理處方共97張，占總抽查處方數(shù)的6.93%（97/1400）。具體見表2。

表2 不合理處方數(shù)統(tǒng)計[n（%）]

3 討論

在中醫(yī)臨床治療中，中醫(yī)藥材發(fā)揮的作用不容忽視。作為中醫(yī)藥材中的一個關(guān)鍵構(gòu)成部分，中藥飲片對于我國中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展發(fā)揮著重要的支撐作用，近些年來，中藥飲片已經(jīng)在臨床治療中獲得深入、廣泛的應(yīng)用。作為記錄病人辯證論治信息的書面資料，中藥飲片處方不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辯證治療的價值，并且是我國中醫(yī)藥發(fā)展的關(guān)鍵標志。中藥處方的規(guī)范性除了與醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升有一定的關(guān)系之外，還對病人的治療安全性以及最終的治療效果有著直接影響。近些年來，隨著社會科技的不斷進步發(fā)展，我國的中醫(yī)理論日益趨于完善，同時，中藥飲片的市場需求也在隨之增大，在這樣的情況下，中藥飲片處方中存在的不合理問題也逐漸受到人們的關(guān)注。因此，對于醫(yī)院醫(yī)療效率、質(zhì)量的提升而言，中藥飲片處方規(guī)范性以及合理性的提升至關(guān)重要。我院自重組中醫(yī)院后，根據(jù)《中華人民共和國藥典》、本省相關(guān)標準等制定了本院的處方應(yīng)付規(guī)定，規(guī)范了中藥處方名稱，加上我院實行電子處方，杜絕了大部分不規(guī)范處方的出現(xiàn)，但還存在少量不合理處方現(xiàn)象。

3.1 處方類型選擇錯誤。本次抽查中，共17張?zhí)幏降奶幏筋愋瓦x擇錯誤，占不合理處方數(shù)的17.53%。主要是中醫(yī)醫(yī)師日常主要開處普通處方，對其他處方類型開具較少，沒有選擇處方類型的意識。

3.2 未寫腳注。本次抽查中，共10張?zhí)幏轿窗匆髽俗⑻厥饧逯蠓椒?，占不合理處方?shù)的10.31%。例如，制川烏、制草烏含毒性，需要標注“先煎”；芒硝易溶于水，宜“沖服”；薄荷、砂仁、大黃及番瀉葉等藥物久煎有效成分易揮發(fā)或久煎有效成分會被破壞，應(yīng) “后下”。煎法的不標注或標注錯誤，不僅會直接影響到藥效，甚至可能產(chǎn)生毒副作用，而且可能會引起醫(yī)療糾紛。

3.3 未寫中醫(yī)證型。本次抽查中，未寫中醫(yī)證型的處方共60張，占不合理處方數(shù)的61.86%。有的飲片處方只使用西醫(yī)診斷，如診斷為“急性上呼吸道感染”“痛風性關(guān)節(jié)炎”“高血壓”等；有的飲片處方中醫(yī)診斷只有“病”而沒有中醫(yī)證型，如診斷為“感冒”“咳嗽”等。例如患者，男，診斷61歲，臨床診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎、痹證，而處方開具蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、茯苓、白術(shù)、澤瀉、肉桂。痹證是一種中醫(yī)病名，可分為風寒濕痹證、風濕熱痹證、寒熱錯雜證、痰瘀痹阻證、氣血虛痹證、肝腎虛痹證等，不同證型的痹證所用方藥不一樣，而該處方是四妙丸加味，功效主要為清熱利濕，用于濕熱下注所致的痹證。完整的中醫(yī)病名和證型是藥師審核處方合理性的首要條件（病名不明確的可以只寫證型不寫病名），如果在處方臨床診斷中只有西醫(yī)診斷或者中醫(yī)病名，而沒有中醫(yī)證型，則藥師在處方審核和處方點評中，無法通過辨證論治確定中藥飲片處方的使用是否合理。

3.4 辨證與用藥不符。本次抽查中，共10張?zhí)幏街嗅t(yī)辨證與用藥不符，占不合理處方數(shù)的10.31%。例如患者，女，33歲，臨床診斷為痛經(jīng)、月經(jīng)先期、氣血虛弱，而處方開具紫蘇子、陳皮、桔梗、荊芥、白前、百部、浙貝母、法半夏、炙甘草、蜜麻黃、炒僵蠶、苦杏仁等燥濕化痰、理氣止咳的藥物，用藥與中醫(yī)辨證氣血虛弱不相關(guān)。又例如患者，男，49歲，臨床診斷為肋痛、肝膽濕熱，而處方開具北柴胡、白芍、麩炒枳實、甘草、醋香附、川芎、蒸陳皮、蒼術(shù)、姜厚樸、全蝎、蒸佛手、醋延胡索，該處方是柴胡疏肝散加減，功效主要為疏肝理氣，活血止痛，用于肝郁氣滯證所致的肋痛，不用于肝膽濕熱所致肋痛，辨證與用藥不符。

3.5 提高中藥處方質(zhì)量的措施。處方點評應(yīng)該貫穿整個處方的開具、調(diào)配、復(fù)核及事后點評的始終，我們可以通過以下措施提高處方合格率：①加強處方前置審核。藥師要對醫(yī)師開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核通過后，才能收費和調(diào)劑。我院可以建立健全相關(guān)信息系統(tǒng)，來輔助藥師開展處方審核，對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方以及信息系統(tǒng)不能審核的地方，再由藥師進行人工審核，從而減少人工審核工作，提高處方前置審核的效率[6]；②加大處方點評力度。重點對辨證論治不合理的用藥處方，進行干預(yù)管理。將處方點評結(jié)果作為相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員授予處方權(quán)、考核績效、評定職稱和評價藥師工作質(zhì)量的重要依據(jù)[7]，并對相關(guān)不合理處方情況進行定期的院內(nèi)通報，以此增強醫(yī)師、藥師的責任心，減少處方不合格率；③加強對醫(yī)師、藥師專業(yè)技術(shù)能力的培訓，并定期對其進行職業(yè)道德教育[8]?？梢岳闷饭苋κ侄危_展相關(guān)品管圈活動，不斷提高醫(yī)師和藥師的審方意識和能力，盡量把不合理處方攔截在源頭上[9]；④加強醫(yī)、護、藥的溝通，發(fā)現(xiàn)問題處方時，要及時聯(lián)系醫(yī)師，聽取醫(yī)師的理由，再判斷處方的合理性，對醫(yī)師處方的不合理部分及時提出建議，減少下次重復(fù)出錯率[10]。通過以上措施，可以不斷減少中藥臨床應(yīng)用的不合理情況的出現(xiàn)。