郭云云

（通州灣三余人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南通 226331）

0 引言

麻醉是實(shí)施手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)維持患者心率、血壓穩(wěn)定、緩解疼痛及其他應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床常見手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短等特定，因此對(duì)麻醉藥物的選擇應(yīng)遵循代謝快、半衰期短、無蓄積、術(shù)后蘇醒迅速等原則[1-2]。瑞芬太尼為臨床廣泛應(yīng)用的超短效麻醉藥物，給藥1 min即可達(dá)到有效濃度，持續(xù)時(shí)間5～10 min，因其起效快、代謝迅速、鎮(zhèn)痛作用明顯等優(yōu)勢(shì)，廣泛用于多種手術(shù)麻醉[3]。瑞芬太尼可促進(jìn)脊髓背角神經(jīng)元興奮，增加機(jī)體刺激敏感性，降低反應(yīng)閾值，導(dǎo)致術(shù)后疼痛過敏的發(fā)生。蘇醒期躁動(dòng)也是瑞芬太尼術(shù)后常見不良反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，相關(guān)研究顯示，術(shù)后疼痛可能是誘發(fā)患者蘇醒期躁動(dòng)的重要原因之一[4]。地佐辛是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對(duì)瑞芬太尼所致的疼痛過敏具有較好的拮抗作用[5]。本研究通過觀察術(shù)中給予地佐辛對(duì)患者術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、疼痛評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率的影響，評(píng)價(jià)地佐辛對(duì)瑞芬太尼麻醉所致的術(shù)后疼痛過敏及蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2021年6月86例在我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式差異分為對(duì)照組及觀察組，43例/組，對(duì)照組男25例、女18例，平均年齡（52.37±7.26歲），平均病程（2.17±1.04）年；觀察組男27例、女16例、平均年齡（54.29±8.76歲），平均病程（2.54±1.33）年，兩組患者、年齡、性別、病程等資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)術(shù)前24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療或服用鎮(zhèn)痛藥物者；合并嚴(yán)重器官功能障礙疾病者及對(duì)研究藥物過敏者予以排除。

1.2 治療方法。在術(shù)前30 min，兩組患者均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g，建立靜脈通路，常規(guī)檢測(cè)體征指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg及阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，誘導(dǎo)成功后經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉維持：持續(xù)靜脈注射丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.15～0.35 μg/（ kg·min），期間間斷性注射阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg。在手術(shù)結(jié)束前10 min，終止泵注丙泊酚及瑞芬太尼，對(duì)照組患者靜脈注射舒芬太尼（0.2μg/kg）、觀察組注射地佐辛（0.05 mg/kg）。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，拔管30 min后平均動(dòng)脈壓（MAP）；比較兩組患者蘇醒30 min、1 h、6 h、12 h、24 h后疼痛評(píng)分（VAS）及RIKER鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS），統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例/%表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及MAP比較。兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組患者拔管30 min后MAP水平顯著低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及MAP比較（±s）

表1 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及MAP比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*表示P＜0.05。

組別 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) MAP(mm Hg)對(duì)照組 21.32±4.27 22.86±5.57 117.26±8.42觀察組 19.59±3.96 23.17±6.21 89.35±5.71*

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者VAS比較（±s）

表2 兩組患者VAS比較（±s）

組別 30 min 1 h 6 h 12 h 24 h對(duì)照組 2.98±0.24 3.24±0.26 3.51±0.31 3.67±0.31 3.17±0.28觀察組 1.63±0.18* 2.06±0.19* 2.23±0.22* 2.54±0.24* 1.86±0.21*

2.3 兩組患者蘇醒期SAS評(píng)分比較。與對(duì)照組比較，觀察組患者蘇醒期SAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者蘇醒期SAS評(píng)分比較[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，不良反應(yīng)類型主要包括心動(dòng)過緩、低血糖、惡心嘔吐、煩躁、眩暈等，與對(duì)照組比較，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，發(fā)生程度優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)該發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

麻醉是實(shí)施手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)維持患者心率、血壓穩(wěn)定、緩解疼痛及其他應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床常見手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短等特定，因此對(duì)麻醉藥物的選擇應(yīng)遵循代謝快、半衰期短、無蓄積、蘇醒迅速等原則。

瑞芬太尼為超短效強(qiáng)阿片類藥物，具有起效快，清楚迅速等優(yōu)勢(shì)，在臨床手術(shù)麻醉中應(yīng)用廣泛，但約20%接受瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛過敏及蘇醒期躁動(dòng)[6]。瑞芬太尼術(shù)后疼痛過敏的發(fā)生機(jī)制可能與瑞芬太尼誘導(dǎo)環(huán)磷酸腺苷水平升高，促進(jìn)脊髓神經(jīng)遞質(zhì)釋放有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致痛覺過敏的發(fā)生。目前關(guān)于全麻后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制尚無統(tǒng)一結(jié)論，普遍認(rèn)為氣管導(dǎo)管刺激、心理應(yīng)激及手術(shù)后疼痛均為蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的重要因素[7]。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，地佐辛可通過抑制長(zhǎng)時(shí)間泵注瑞芬太尼介導(dǎo)的μ 受體激活，降低神經(jīng)興奮，從而改善疼痛過敏情況，同時(shí)對(duì)蘇醒期躁動(dòng)也具有一定的抑制作用[8]。

瑞芬太尼引起的痛覺過敏在術(shù)后2 h內(nèi)開始凸顯，地佐辛平均終末半衰期為2.4 h，在手術(shù)結(jié)束前10 min給予地佐辛，可形成鎮(zhèn)痛的覆蓋效應(yīng)，同時(shí)對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)的疼痛過敏具有改善作用。本研究通過觀察在術(shù)后結(jié)束前10 min停止瑞芬太尼泵注，靜脈注射地佐辛對(duì)術(shù)后疼痛過敏及蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），蘇醒期SAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明術(shù)中靜脈注射地佐辛可有效抑制瑞芬太尼麻醉所致的痛覺過敏及蘇醒期躁動(dòng)。同時(shí)觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明地佐辛對(duì)麻醉術(shù)后常見不良反應(yīng)也具有較高的改善作用。

綜上所述，術(shù)中靜脈注射地佐辛對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后疼痛過敏及蘇醒期躁動(dòng)具有良好的預(yù)防作用，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得臨床廣泛推廣。