王艷，張亞楠

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

0 引言

目前經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）臨床應(yīng)用廣泛，傳統(tǒng)置管方法通常為超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)。PICC導(dǎo)管雖具備臨床優(yōu)勢(shì)，但據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，置管后并發(fā)癥發(fā)生率為16%，部分患者PICC帶管期間因操作不當(dāng)?shù)仍蛞装l(fā)生導(dǎo)管脫出繼發(fā)性移位導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管等，增加患者身體負(fù)擔(dān)及治療成本[1]。本研究將兩種置管方式臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1～12月吉林省白城中心醫(yī)院接收患者359例，根據(jù)患者治療情況以及外周靜脈情況進(jìn)行篩選，選取50例作為研究對(duì)象，根據(jù)置管方式差異將患者分為兩組，每組25例。其中，A組，男15例，女10例，年齡30-65歲，平均（41.32±11.89）歲；其中胃腸道腫瘤3例、乳腺腫瘤15例、頭頸腫瘤5例、胸部腫瘤2例；B組男12例，女13例，年齡31-67歲，平均（33.06±13.41）歲；其中胃腸道腫瘤3例、乳腺腫瘤16例、頭頸腫瘤3例、胸部腫瘤3例；兩組患者年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情符合置管治療相關(guān)適應(yīng)證，且體表心電圖檢查結(jié)果正常；②患者均簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心功能疾病、存在精神障礙患者；②合并存在強(qiáng)迫體位患者。

1.2 方法。在超聲心電一體（EDUG）引導(dǎo)下PICC置管，兩組均由PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行穿刺，A組采用PICC隧道式置管，B組為非隧道式置管。具體操作方法：①超聲心電一體（EDUG）引導(dǎo)下PICC置管：用血管超聲儀查看雙側(cè)上臂，根據(jù)“區(qū)域穿刺法ZIM”，選擇黃區(qū)內(nèi)置管血管的穿刺點(diǎn)和綠區(qū)內(nèi)微創(chuàng)隧道針穿刺部位，分別用記號(hào)筆標(biāo)記，測(cè)量兩點(diǎn)之間距離，測(cè)量置管長度消毒預(yù)穿刺側(cè)肢體。心電圖電極連接：去除患者體表金屬物，安放電極片，分別貼于胸骨右緣鎖骨中線第一肋間（RA）、右鎖骨中線劍突水平處（RL）、左鎖骨中線劍突水平處（LL），抓捕體表心電波形，確?；颊咝碾妶D顯示P波[2]。穿刺靜脈：扎止血帶，握拳，左手持探頭定位預(yù)穿刺點(diǎn)，將血管影像居超聲儀屏幕中央，右手持穿刺針，操作者視顯示屏進(jìn)行靜脈穿刺，穿刺成功后送導(dǎo)絲，2%利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉后擴(kuò)皮，插入穿刺鞘，置入PICC導(dǎo)管。PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位：觀察心電圖波形P波變化，當(dāng)P波明顯增高時(shí)，導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈，繼續(xù)送管，P波從最高峰回落和（或）出現(xiàn)雙向P波時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入右心房，此時(shí)捕抓第2條體內(nèi)雙向波波形；停止送管并回撤至P波為正向最高峰時(shí)再回撤1～2 cm，即為導(dǎo)管尖端最佳位置（上腔靜脈與右心房交匯處），捕抓第三條體內(nèi)最佳位置心電波形；②隧道創(chuàng)建：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)與隧道穿刺點(diǎn)之間2%利多卡因逐層麻醉至皮下脂肪層，擴(kuò)皮刀橫向擴(kuò)皮做隧道穿刺點(diǎn)切口約0.5 cm。微創(chuàng)隧道針建立皮下隧道，將隧道針由隧道穿刺點(diǎn)向?qū)Ч艽┐厅c(diǎn)方向穿刺，與導(dǎo)管連接帶入隧道，從隧道穿刺點(diǎn)引出PICC導(dǎo)管。應(yīng)用醫(yī)用膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）封閉隧道穿刺點(diǎn)，減少血液和組織液滲出，預(yù)防局部感染；③修剪、固定導(dǎo)管：修剪導(dǎo)管，安裝減壓套筒和輸液接頭并沖、封導(dǎo)管，透明敷料無張力固定導(dǎo)管。拍X線胸片確定導(dǎo)管尖端位置，記錄置管信息。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比兩組置管技術(shù)的置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)一次性置管成功率、穿刺點(diǎn)感染、滲血、導(dǎo)管滑脫、機(jī)械型靜脈炎的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，得到的所有數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性置管成功率比較。A組患者一次置管成功率與導(dǎo)管脫出發(fā)生情況低于B組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一次性置管成功率比較

2.2 兩組患者置管后并發(fā)癥比較。A組患者置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

本研究顯示，A組患者一次性置管成功率明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。按照“區(qū)域穿刺法”將上臂劃分為紅區(qū)、綠區(qū)、黃區(qū)三等份，綠區(qū)即為最佳穿刺區(qū)域，也是平時(shí)最多穿刺部位。①紅色區(qū)域的靜脈非常表淺、不穩(wěn)定、較傾斜，如果在此部位置管會(huì)發(fā)生血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響肘部活動(dòng)。因此要盡量避免。②綠區(qū)的貴要靜脈和肱靜脈更粗、大，穩(wěn)固性好，皮膚表面毛發(fā)少，不影響上臂活動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率低。③黃區(qū)相對(duì)于其他兩個(gè)區(qū)域，靠近腋窩，皮膚相對(duì)潮濕，毛發(fā)較多容易定植細(xì)菌發(fā)生感染，敷料容易松脫導(dǎo)致脫管。由此可見綠區(qū)是我們最理想的穿刺區(qū)域（詳見圖1）。

圖1 區(qū)域穿刺法（ZIM）

與超聲和塞丁格穿刺技術(shù)相結(jié)合，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇在黃色區(qū)域的靜脈，此區(qū)域靜脈管徑較綠區(qū)靜脈管徑粗，穿刺時(shí)局部不容易發(fā)生滑移；實(shí)行皮下隧道時(shí)，血管和穿刺點(diǎn)位置被有效地錯(cuò)開有利于提高置管成功率，同時(shí)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率也會(huì)降低，這與已有的研究結(jié)果相吻合。結(jié)果表明，A組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于B組，說明通過改進(jìn)穿刺技術(shù)，可減少導(dǎo)管與血管壁之間機(jī)械性摩擦，降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率，為患者減輕痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并延長導(dǎo)管使用時(shí)間[3]。

臨床上針對(duì)部分疑難因素患者，在綠區(qū)并不適合穿刺，如靜脈管徑過小或血管存在分支、變異；皮膚有瘢痕或病變；血管解剖位置不理想；皮膚松弛或躁動(dòng)，置管后易致導(dǎo)管脫出等現(xiàn)象，這時(shí)應(yīng)用隧道式置管技術(shù)將迎刃而解。隧道式置管，就是把穿刺點(diǎn)放在黃區(qū)置入導(dǎo)管，再采用微創(chuàng)隧道針建立一個(gè)皮下隧道，通過隧道將導(dǎo)管出口從黃區(qū)轉(zhuǎn)移到綠區(qū)的置管方法[4]?！禤ICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》建議將導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈下段或靠近上腔靜脈與右心房交界處。PICC?？谱o(hù)士應(yīng)采用多種臨床方法明確導(dǎo)管位置，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)與皮膚之間的距離起到天然屏障作用，并且筋膜層包裹肌肉和血管，提供更好的組織張力及固定性能夠起到固定導(dǎo)管的作用，但是導(dǎo)管的位置會(huì)隨體位、肢體活動(dòng)、呼吸等因素而發(fā)生變化，從而導(dǎo)致導(dǎo)管移動(dòng)。PICC導(dǎo)管移動(dòng)超過1cm時(shí)，需重新攝片確定導(dǎo)管尖端位置。隧道式PICC置管技術(shù)使導(dǎo)管出口有更多的選擇空間，使其出口距離較遠(yuǎn)，由此可知，A組置管方式有利于導(dǎo)管固定，減少導(dǎo)管移位和意外脫管的發(fā)生，而且導(dǎo)管出口避開易污染區(qū)域，降低細(xì)菌沿出口位置進(jìn)入導(dǎo)管的可能性，從而有效地防止外界因素引起的感染，延長靜脈通道的使用時(shí)間[5]。

綜上所述，隧道式PICC置管技術(shù)可有效提高一次性置管成功率，減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。