肖亞嬪，李燕娜，梁仕明，陳佩貞

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

0 引言

病案是客觀記錄醫(yī)護(hù)人員工作過程的真實記錄，是臨床醫(yī)學(xué)的重要信息源，既能夠為醫(yī)療、教學(xué)和科研等多方面提供可供參考的臨床數(shù)據(jù)，同時又能夠在醫(yī)療質(zhì)量管理、法律和保險等多方面提供重要支持。病案在既往作為醫(yī)療文書所使用，但在如今的依法治院下，其功能產(chǎn)生了重要改變，一方面病歷成為了臨床數(shù)據(jù)和教研數(shù)據(jù)庫后舉證責(zé)任的重要書面證明，也是醫(yī)?；鸷侠碇Ц兜膽{證，最重要的是，病案同時可以作為核查醫(yī)療質(zhì)量的直接數(shù)據(jù)，在規(guī)范和加強醫(yī)院管理方面，具有有力的監(jiān)督作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年1月至2018年12月10024份病案，作為本組研究實施質(zhì)量管理前的對比對象，通過專業(yè)病案管理人員逐日抽調(diào)審核，以TQM系統(tǒng)平臺對病歷問題進(jìn)行錄入和分析。

1.2 問題的分析。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，病案管理人員篩選2018年病歷10024份，其中不合理病歷2560份，占據(jù)所有病歷數(shù)的25.54%。發(fā)現(xiàn)病歷問題中，病歷未及時書寫546份，占5.45%，復(fù)制病歷253份，占2.52%，病歷記錄不準(zhǔn)確864份，占8.62%，病歷記錄不詳細(xì)248份，占據(jù)2.47%，簽字不及時201份，占2.01%，病歷提交不及時439份，占4.38%，病案管理過程中有違規(guī)行為9例，占0.09%，見表1。

表1 2018年1月～2018年12月病歷審核中發(fā)現(xiàn)的病歷問題統(tǒng)計結(jié)果

1.3 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。病歷管理質(zhì)量中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量管理措施可合理提高醫(yī)管質(zhì)量，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案的制定首先要從上述發(fā)現(xiàn)的病歷問題出發(fā)制定針對性解決措施，也是開展后期工作的關(guān)鍵和依據(jù)，如下所示：

1.3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強重視：醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該嚴(yán)格意識到病歷質(zhì)量管理工作的重要性，將病歷管理納入議事日程，構(gòu)建領(lǐng)導(dǎo)目標(biāo)責(zé)任制，確保病案管理工作可與其他工作一同發(fā)展，依托醫(yī)院病案管理委員會，通過制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來約束日常病歷文書的書寫格式，促使病案管理科學(xué)發(fā)展。

1.3.2 加強病歷質(zhì)量控制力度：在病歷書寫過程中，醫(yī)院要嚴(yán)格加強質(zhì)量管理，通過構(gòu)建醫(yī)師監(jiān)管、科室監(jiān)管、病案室監(jiān)管和醫(yī)院監(jiān)管等四級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，開展分級管理，并定時抽查病歷，充分發(fā)揮病案室具有的作用，從根源上預(yù)防病歷失誤，避免出現(xiàn)不合格的病歷。

1.3.3 提升病案管理人員的素質(zhì)：如何依法使用和管理病案，取決于病案管理人員的工作素質(zhì)高低，因此醫(yī)院方面必須嚴(yán)格加強對病案管理人員自身能力和工作素質(zhì)的管理，通過開展各項培訓(xùn)，加強業(yè)務(wù)技術(shù)能力和依法管理理念，掌握現(xiàn)代化病案管理技能，從而貫徹依法治檔的原則。

1.3.4 完善相關(guān)制度，推進(jìn)依法管理：醫(yī)院通過構(gòu)建健全完善的管理制度，來規(guī)范管理病歷，明確醫(yī)護(hù)人員的病歷管理崗位職責(zé)，制定病歷管理的責(zé)任制度，推行質(zhì)量負(fù)責(zé)制，通過上述一系列的監(jiān)督機(jī)制，保證病歷存檔得到依法管理。

1.3.5 制定獎懲制度：醫(yī)院構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)控檢查小組，每月定期隨機(jī)抽查一批病歷，并通報病歷中出現(xiàn)的問題和失誤，將其匯總并全院公示，如科室人員出現(xiàn)嚴(yán)重病歷問題，采取全院通報，并給予經(jīng)濟(jì)方面的專項處罰，同時免除其績效獎勵，做到獎罰分明，通過懲罰手段來增強醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量意識。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，率（%）表示計數(shù)資料，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

于2019年期間實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，我院再次隨機(jī)篩查10024份病歷，共發(fā)現(xiàn)420例問題病歷，并與2018年期間篩查的問題病歷展開綜合對比發(fā)現(xiàn)：病歷未及時書寫由5.45%下降至1.13%，復(fù)制病歷由2.52%下降至0.23%，病歷記錄不準(zhǔn)確由8.62%下降至0.72%，病歷記錄不詳細(xì)由2.47%下降至0.24%，簽字不及時由2.01%下降至1.11%，病歷提交不及時由4.38%下降至0.76%，病歷管理過程中有違規(guī)行為由0.09%下降至0.01%，所有病歷問題顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施持續(xù)質(zhì)量前后的病歷審核中發(fā)現(xiàn)的病歷問題對比[n（%）]

3 討論

臨床上將醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為過程稱之為病歷記錄，病歷記錄是否準(zhǔn)確有效，正是充分反映醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量高低的真實寫照，對于醫(yī)院方面來說，病歷記錄可在醫(yī)患糾紛中充當(dāng)確實有效的司法證據(jù)，在新藥研發(fā)中擔(dān)任臨床科研的可行保障，也是醫(yī)?；鸷侠碇Ц兜膽{證，更是管培醫(yī)護(hù)的教學(xué)資料和醫(yī)療過程的系統(tǒng)記錄；一份準(zhǔn)確完好的病歷記錄需全面記錄患者的病情起因、經(jīng)過、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況，應(yīng)全面記錄患者的住院全過程，而病歷記錄是否具有高度的真實性和客觀性，對責(zé)任醫(yī)師是否有高度的職業(yè)操守和醫(yī)療、法律意識有著重要關(guān)系[2-3]。

因此，為保障醫(yī)院和患者的醫(yī)療質(zhì)量和核心利益，醫(yī)院在進(jìn)行病歷管理時嚴(yán)格地開展審核就顯得尤為重要，但在實際臨床上卻存在著諸多問題，本組研究通過調(diào)查2018年期間的問題病歷發(fā)現(xiàn)如下問題：①病歷記錄書寫不及時：臨床醫(yī)師未在規(guī)定時限內(nèi)填寫記錄患者入院情況、首次治療情況、醫(yī)生查房過程、患者發(fā)病過程和治療過程，而是通過后續(xù)回憶填寫，可能缺乏真實性和客觀性；②復(fù)制病歷：電子病歷為臨床醫(yī)師節(jié)約了不少時間，提高了工作效率，但部分醫(yī)師為應(yīng)付病歷書寫，通過復(fù)制已有的病歷模板進(jìn)行填寫，導(dǎo)致病歷內(nèi)容缺乏個體性，無特異性內(nèi)容；③病歷記錄不準(zhǔn)確：臨床醫(yī)師在查房時，缺乏準(zhǔn)確記錄，內(nèi)容大多相似，未對患者的轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)進(jìn)行特異性分析，無法評價診斷是否準(zhǔn)確，以及相關(guān)診療計劃是否有效，影響醫(yī)療質(zhì)量；④病歷記錄不詳細(xì)：臨床醫(yī)師對患者的病情記錄過于簡單，錯漏較多；⑤簽字不及時：臨床醫(yī)師對病歷書寫的規(guī)范性缺乏重視，未了解到病歷記錄在醫(yī)療糾紛處理或醫(yī)療事故鑒定中的憑證作用，因此在部分如胃鏡檢查、腸鏡檢查和穿刺治療等特殊檢查和治療環(huán)節(jié)，未出示相關(guān)知情同意書，或未有本人簽字；⑥病歷提交不及時：患者出院后醫(yī)師延遲提交出院病歷，有可能影響績效考核和醫(yī)保結(jié)算工作；⑦病歷管理過程中有違規(guī)行為：臨床醫(yī)師未根據(jù)實際情況書寫病歷，存在不按規(guī)定流程私自修改病歷的情況[4-5]。

本組研究中，通過于2019年期間一一對上述問題進(jìn)行針對性改進(jìn)和管理，并與2018年期間篩查出的問題病歷展開綜合對比發(fā)現(xiàn)：病歷未及時書寫由3.73%下降至0.80%，復(fù)制病歷由1.67%下降至0.13%，病歷記錄不準(zhǔn)確由5.80%下降至0.53%，簽字不及時由2.93%下降至0.67%，病歷記錄不詳細(xì)由1.67%下降至0.50%，病例違章借閱由1.20%下降至0.16%，病歷管理過程中有違規(guī)行為由0.07%下降至0.01%，所有病歷問題顯著下降，這說明采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，病歷管理質(zhì)量顯著增高，方法科學(xué)有效[6-7]。

綜上所述，對醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的過程中，采取病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施，可有效提升醫(yī)療質(zhì)量水平，減少不合理病歷記錄發(fā)生，值得參考。