鄒宗位

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

0 引言

法醫(yī)鑒定實(shí)踐的結(jié)論和人們的利益有著密切的關(guān)系，對(duì)于了解案件真相，確定事件性質(zhì)起到重要的作用，此結(jié)論可以作為證據(jù)驗(yàn)證真實(shí)性[1]?？梢?，法醫(yī)鑒定實(shí)踐的結(jié)論會(huì)直接影響到司法公正性，將結(jié)論作為法醫(yī)鑒定證據(jù)，也可以提高訴訟效率，確保司法的公正性，進(jìn)而保障公民的利益[2]。對(duì)于骨折類的鑒定多應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)，對(duì)于骨折部位、數(shù)量和形態(tài)等信息進(jìn)行鑒別，提升客觀依據(jù)，其中常用的影像學(xué)技術(shù)有X線、CT等，其中X線攝影和常規(guī)CT平掃受技術(shù)局限性，會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性。隨著薄層CT平掃技術(shù)的發(fā)展，已廣泛用于臨床。近年來(lái)，已成為法醫(yī)鑒定實(shí)踐主要的影像學(xué)檢查手段，其分辨率高和影像清晰等優(yōu)勢(shì)，受到法醫(yī)工作者的一致認(rèn)同[3]。本文對(duì)X線、CT平掃和薄層CT平掃等診斷技術(shù)用于骨折診斷的準(zhǔn)確率進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽取2019年1月至2021年3月120例接受法醫(yī)司法鑒定的骨折患者為研究對(duì)象，其中男82例，女38例；年齡15～82歲，平均（38.5±10.6）歲；骨折類型：鼻骨骨折、肋骨骨折、骨盆骨折、四肢及關(guān)節(jié)骨折、脊柱骨折、眼眶骨折、肩胛骨骨折及顱骨骨折；骨折原因：高處墜落傷15例，刀刺傷4例，交通事故傷75例，鈍器打擊傷26例。

1.2 方法。鼻骨、肋骨、骨盆、四肢骨及關(guān)節(jié)骨折患者接受X線影像學(xué)技術(shù)檢驗(yàn)，應(yīng)用透明化X線模擬投影診斷。眼眶、顱骨、肩胛骨及脊柱骨折患者接受CT平掃診斷，骨折后數(shù)小時(shí)檢查，使用GE Light speed VCT型128層64排CT掃描儀，控制電流180 mA，電壓130 kV，掃描層厚0.5 cm，掃描層距0.25 cm，掃描層厚0.125 cm，掃描間隔0.0625 cm，實(shí)現(xiàn)圖像1/2重建。所有骨折患者接受薄層CT平掃，設(shè)置掃描參數(shù)120～150 kV，150～250 mA，掃描層厚1～3 mm，設(shè)置螺距5.5 mm，掃描間隔0.5～1 mm。數(shù)據(jù)上傳至工作站，對(duì)影像進(jìn)行重建三維圖像處理。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)不同骨折部位分別用X線、常規(guī)CT平掃和薄層CT平掃進(jìn)行掃描，每張影像圖像均由兩位資深法醫(yī)醫(yī)師閱片，對(duì)不同意見要邀請(qǐng)其他專家商討，取得一致意見后得出診斷結(jié)論。對(duì)骨折部位、形態(tài)、數(shù)目、周圍軟組織和肺組織、骨痂和骨性骨痂情況。將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組數(shù)據(jù)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

薄層CT平掃診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)CT平掃，高于X線攝影，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較3種不同影像技術(shù)法醫(yī)司法鑒定的準(zhǔn)確率[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展，社會(huì)生活中的交通日益擁堵，由于交通事故和意外、高空墜落等發(fā)生的骨折也成為常見的現(xiàn)象。人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，已學(xué)會(huì)維護(hù)自身權(quán)益，使用法律武器，通過(guò)法醫(yī)鑒定保護(hù)自己，其中對(duì)骨折的確定就是法醫(yī)司法鑒定中最常見的項(xiàng)目[5]。通過(guò)法醫(yī)學(xué)鑒定，對(duì)骨折類型、損傷程度進(jìn)行判定，從而分析骨折發(fā)生時(shí)間，已成為法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常見的工作內(nèi)容。法醫(yī)司法鑒定不能只憑臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)判定，過(guò)于主觀的認(rèn)定，缺乏客觀依據(jù)，很難成為證據(jù)存在[6]。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可以對(duì)骨折情況進(jìn)行連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的觀察，以此確保法醫(yī)鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性，使法醫(yī)鑒定結(jié)果符合科學(xué)性、客觀性，以下對(duì)X線、常規(guī)CT和薄層CT不同影像診斷用于法醫(yī)司法鑒定實(shí)踐中對(duì)骨折診斷的應(yīng)用情況進(jìn)行研究。

3.1 X線攝影和CT平掃的例診斷價(jià)值。 將CT平掃用于胸部外傷診斷，具有較高靈敏度、特異度。X線攝影由于攝片角度存在單一性，拍攝隱匿性骨折和不完全骨折、軟骨交界處骨折等很難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。X線會(huì)出現(xiàn)人體解剖結(jié)構(gòu)重疊性圖像，影響診斷準(zhǔn)確率。CT平掃用于此類骨折診斷，分辨率更高，圖像更清晰，準(zhǔn)確率更高。

3.2 不同影像技術(shù)用于不同部位骨折的診斷。①鼻骨骨折診斷。應(yīng)用X線攝影診斷鼻骨骨折，受組織重疊影響，會(huì)影響骨密度分辨率，如果是單側(cè)無(wú)塌陷骨折、細(xì)小骨折，由于影像不清，很難診出，甚至影響周圍骨折圖像的觀察，很難鑒別鼻骨、額突骨折。以上研究結(jié)果，X線診斷鼻骨骨折診斷62.2%，有14例發(fā)生誤診或漏診，均為結(jié)構(gòu)圖像顯示不清，假象導(dǎo)致。通過(guò)X線攝影也很難確定骨折冠狀移位準(zhǔn)確值；而薄層CT平掃診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.3%，僅有1例誤診。薄層CT平掃能清晰觀察到骨折處情況，其中如果出現(xiàn)不規(guī)則骨折、橫行骨折容易發(fā)生誤診，本次研究中1例誤診即為不規(guī)則骨折導(dǎo)致，要配合冠、矢狀重組，旋轉(zhuǎn)、雙側(cè)對(duì)比，可以準(zhǔn)確鑒別骨折情況，并且對(duì)于斷端距離可以得出準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果[7]；②肋骨骨折診斷。X線攝影診斷肋骨骨折，診斷準(zhǔn)確率為58.3%，12例中有6例發(fā)生誤診或漏診，不完全骨折計(jì)數(shù)、定位錯(cuò)誤，組織重疊，都會(huì)影響密度對(duì)比差。而薄層CT掃描具有更高的空間分辨率，尤其是用于不完全骨折診斷具有較高的準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示，CT診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。表明應(yīng)用薄層CT平掃能輔助計(jì)數(shù)，準(zhǔn)確定量，用于司法鑒定肋骨骨折具有重大意義；③骨盆骨折。受拍攝角度影響，應(yīng)用X線片拍攝骨盆，容易發(fā)生骨組織重疊，出現(xiàn)湊合假象，本次研究X線診斷骨盆骨折，2例中有1例發(fā)生漏診，就是受此因素影響。應(yīng)用薄層CT掃描，可以通過(guò)多個(gè)角度觀察骨折處的位置、狀態(tài)和移位情況，避免發(fā)生此類失誤。CT診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%；④骨干骨折。X線診斷骨干骨折，結(jié)果顯示16例患者中確診9例，誤診或漏診7例，均由結(jié)構(gòu)重疊、變異或嵌插骨折及投照角度不當(dāng)?shù)纫蛩厮?。?yīng)用薄層CT掃描，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，可以對(duì)關(guān)節(jié)分解，清晰觀察到骨折線，確定關(guān)節(jié)面骨折形態(tài)、范圍，對(duì)于骨折損傷情況可以得出客觀的結(jié)果，而且對(duì)于隱匿性骨折也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；⑤眶骨骨折。應(yīng)用X線攝影眶骨骨折，影像顯示效果不佳，如果使用常規(guī)CT平掃，圖像分辨率較低，對(duì)眶內(nèi)、下壁等處形成假孔容易誤診作骨折，也易發(fā)生漏診，影響鑒定結(jié)果。應(yīng)用薄層CT平掃則可以明顯提高診斷率，分辨率高可以檢出細(xì)小骨折，并進(jìn)行準(zhǔn)確定位，本研究中薄層CT平掃準(zhǔn)確率達(dá)100%，明顯高于常規(guī)CT平掃的37.5%；⑥顱骨、肩胛骨、脊柱等處骨折。對(duì)這些部位骨折用常規(guī)CT和薄層CT平掃，薄層CT平掃診斷準(zhǔn)確率更高。薄層CT平掃可以使用3D重組圖像，準(zhǔn)確鑒別各處骨折、骨縫和血管溝處情況，對(duì)骨折顯示更細(xì)致，更完整，圖像處理效果更佳。

綜上所述，法醫(yī)司法鑒定對(duì)骨折診斷應(yīng)用薄層CT平掃，準(zhǔn)確率更高，可以作為司法鑒定實(shí)踐輔助技術(shù)手段。