郭輝，賈欣燁，康娜，孟田田

（江蘇省邳州市中醫(yī)院 藥劑科，江蘇 邳州 221300）

0 引言

中醫(yī)學(xué)在我國歷史悠久，通過飲片處方能夠治療多種疾病，效果良好[1]。但是目前醫(yī)院開具中藥飲片處方時(shí)尚存在不合理用藥情況，不僅影響治療效果，甚至可能出現(xiàn)配伍禁忌等問題，危及患者安全，因此，做好處方審核工作至關(guān)重要。本文抽選我院2019.8-2020.8開具100000張中藥飲片處方進(jìn)行審核點(diǎn)評，歸納總結(jié)不合理用藥類型，提出改進(jìn)對策，內(nèi)容具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽選我院2019年8月至2020年8月中藥飲片處方100000張?zhí)幏竭M(jìn)行審核分析，其中男性處方總計(jì)49583張，女性處方總計(jì)50417張，其中55130張?zhí)幏接蓛?nèi)科開具，3507張?zhí)幏接赏饪崎_具，3396張?zhí)幏接晒强崎_具，19877張?zhí)幏接蓛嚎崎_具，7037張?zhí)幏接蓩D科開具，5445張?zhí)幏接筛腥究崎_具，5608張?zhí)幏接膳R床其他科室開具。此次研究所有處方均為中藥飲片處方，排除西藥處方。

1.2 方法。根據(jù)患者病歷、病情等，結(jié)合《中國藥典》（2015年版）《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《中藥飲片臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和《中藥學(xué)》《中藥處方點(diǎn)評》等相關(guān)教材，對中藥飲片處方用藥合理性進(jìn)行審核。

1.3 觀察指標(biāo)。計(jì)算中藥飲片處方不合理概率，分析不合理情況類型，提出相應(yīng)改進(jìn)對策。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用Excel歸納總結(jié)審核結(jié)果，計(jì)數(shù)資料以n（%）形式表示。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片處方不合理用藥科室分布。經(jīng)審核，此次共篩查不合理用藥中藥飲片處方3145份，占比3.145%，合理用藥處方96855份，合格率為96.855%，具體科室分布見表1。

表1 中藥飲片處方不合理用藥科室分布[n（%）]

2.2 中藥飲片處方不合理用藥類型分析。中藥飲片處方不合理用藥存在問題包括：不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方三類，以處方書寫不全、缺少臨床診斷、處方超過7天用量、用藥方法不當(dāng)占比最高，具體分布情況見表2。

表2 中藥飲片處方不合理用藥類型分析[n（%）]

3 討論

3.1 中藥飲片處方的不合理用藥情況

3.1.1 不規(guī)范處方：①處方書寫的不規(guī)范。醫(yī)生在開具處方時(shí)未按照規(guī)定填寫前記、正文和后記，導(dǎo)致部分應(yīng)標(biāo)注內(nèi)容缺失，或出現(xiàn)書寫字跡潦草、模糊等情況，使藥劑師審核處方時(shí)無法辨認(rèn)[3-4]；②簽名不規(guī)范。醫(yī)生在開具處方時(shí)未在指定位置簽署名字，或處方、留樣簽署名字不同，可視為不合理處方；③醫(yī)生未自審。醫(yī)生在開具處方后未對飲片的適應(yīng)性問題進(jìn)行自審，在后記中未標(biāo)注審核、調(diào)配的具體內(nèi)容，或處方中無藥師簽名等，均視為不合理處方；④低齡兒處方問題。針對新生兒、嬰幼兒等年齡過小群體開具飲片處方時(shí)，未嚴(yán)格標(biāo)注其月齡、發(fā)病時(shí)間、是否為先天性疾病等關(guān)鍵信息；⑤藥材標(biāo)注錯(cuò)誤。飲片處方未嚴(yán)格按照“君、臣、佐、使”的順序，或未標(biāo)注需特殊煎制的藥物名稱和具體方法，視為不合理處方；⑥中藥飲片名稱標(biāo)注錯(cuò)誤。處方中中藥飲片名稱未按照我國《中國藥典（2015版）》等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)用名，或醫(yī)囑和病歷中標(biāo)注藥名存在差異；⑦特殊藥物未單獨(dú)開具處方。針對可能存在致癮性的藥物，例如罌粟殼、麻黃等藥材時(shí)未單獨(dú)使用紅色處方，或開具的紅色處方中未完整標(biāo)注患者或代領(lǐng)人的具體信息，導(dǎo)致管制類藥品風(fēng)險(xiǎn)問題[5]；⑧未標(biāo)注使用方法。在處方中未完整標(biāo)注飲片的具體煎制、服用方法，或方法書寫不完整，視為不合理處方；⑨修改處方未標(biāo)注。修改后的處方并未標(biāo)注具體的修改日期，或藥品超劑量使用未標(biāo)注具體原因，或修改后處方附加簽名未簽署等，均視為不合理處方；⑩臨床診斷缺失。在開具的處方中未完整標(biāo)注患者的臨床診斷信息，或未標(biāo)注中醫(yī)證型內(nèi)容。超量用藥。門診處方在未標(biāo)注特殊原因的情況下開具超過7 d的用藥量，或急診處方中開具超過3 d的用藥量，或針對慢性疾病患者延長治療時(shí)間但未標(biāo)注病情變化或特殊原因。

3.1.2 用藥不合宜處方：①理法方藥不一致。即處方中的藥物與標(biāo)注的患者病情不適宜，不符合中醫(yī)辯證施治的基本原則；②藥物調(diào)整不合理。藥物調(diào)整但未標(biāo)注相關(guān)依據(jù)和原因，或標(biāo)注依據(jù)不完整；③藥物基源選擇不當(dāng)，或特殊炮制飲片選擇不當(dāng)；④飲片中單一藥材標(biāo)注劑量與《中國藥典（2015版）》[6]標(biāo)準(zhǔn)不符，或未標(biāo)注具體原因；⑤飲片處方中的藥物存在相對禁忌，即對特殊人群（妊娠者、過敏者等）存在相對禁忌，同時(shí)未標(biāo)注添加藥材的具體原因；⑥給患者同時(shí)開具中成藥或西藥時(shí)，聯(lián)用不恰當(dāng)；⑦飲片服用時(shí)間、服用次數(shù)、療程等信息標(biāo)注不完整或不恰當(dāng)；⑧針對患者特殊證型添加的飲片不合理。

3.1.3 超常處方：①處方中標(biāo)注病癥與開具飲片無適應(yīng)證，或理法方中涉及的藥物間存在矛盾；②開具“大處方”時(shí)未標(biāo)注原因，或標(biāo)注原因不完整、不正當(dāng)；③《中國藥典（2015版）》中涉及的85種具有毒性的中藥飲片開具時(shí)存在超量情況；④處方中列舉的中藥飲片存在違反藥物使用、配伍、飲食等禁忌的情況。

3.2 中藥飲片處方不合理的應(yīng)對措施

3.2.1 制定中藥飲片處方審核規(guī)范：根據(jù)院內(nèi)已有的飲片處方管理制度，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院中醫(yī)疾病治療特點(diǎn)和趨勢，對審核規(guī)范進(jìn)行靈活修訂，添加具體的點(diǎn)評細(xì)則，列舉審核時(shí)能夠遇到的所有問題，并制定相應(yīng)的解決措施。同時(shí)，將審核工作效果與藥劑師個(gè)人績效相掛鉤，提升其工作的主動(dòng)性。

3.2.2 提升醫(yī)生個(gè)人素質(zhì)：加強(qiáng)對醫(yī)生和藥劑師的專業(yè)培訓(xùn)，采用定期開展集體培訓(xùn)的方式，在培訓(xùn)過程中還需開展相應(yīng)的考核，考核成績與個(gè)人績效掛鉤，對成績優(yōu)異者應(yīng)給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，定期在院內(nèi)組織專職人員對中藥飲片處方進(jìn)行抽查，如發(fā)現(xiàn)存在不合理情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行反饋，并尋找問題根源，對涉及的醫(yī)生、藥師給予相應(yīng)的懲罰。

3.2.3 完善電子處方審核機(jī)制：應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)生對電子處方的重視程度，及時(shí)更新科室內(nèi)相關(guān)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，加快院內(nèi)處方電子化的改革步伐。同時(shí)，加快完善電子處方的審核體系，在系統(tǒng)當(dāng)中針對中藥飲片用量、服藥方式、炮制品選擇、配伍禁忌標(biāo)準(zhǔn)、用藥不良反應(yīng)限制等諸多設(shè)置進(jìn)行完善，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對不合理處方的自動(dòng)識別與提示，確保實(shí)際應(yīng)用時(shí)可簡化審核步驟，縮短審核時(shí)間，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后及時(shí)進(jìn)行反饋[7]。另外，需進(jìn)一步革新院內(nèi)通信平臺的搭建，使藥師能夠更便捷地與各科室醫(yī)生進(jìn)行溝通，對處方中的不合理問題及時(shí)交流，確保處方能夠在最短時(shí)間內(nèi)修改，避免延誤患者的取藥時(shí)間。

綜上所述，目前中藥飲片處方尚存在不合理用藥情況，應(yīng)強(qiáng)化審核質(zhì)量，針對常見不合理處方情況予以預(yù)防改善，確?；颊甙踩盟?。