高李英，陳大立

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

近些年來國內(nèi)的剖宮產(chǎn)率越來越高，且伴隨著二胎全面開放的政策，有剖宮產(chǎn)史且再孕的婦女顯著增多，兇險型前置胎盤的發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢。如何有效改善不良妊娠結(jié)局已成為亟需解決的醫(yī)學(xué)難題[1]。腹主動脈球囊預(yù)置一般是指使用球囊導(dǎo)管短暫性地封堵腹主動脈血管，以控制其供血區(qū)或手術(shù)區(qū)域的出血狀況，繼而確保手術(shù)的順利進(jìn)行[2]。但由于胎盤植入評價標(biāo)準(zhǔn)不一，各項研究結(jié)果之間沒有統(tǒng)一結(jié)論。本文就采用統(tǒng)一的前置胎盤超聲評分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一DSA介入人員及技術(shù)，同時在DSA雜交手術(shù)室行終止妊娠手術(shù)，研究腹主動脈球囊預(yù)置管技術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機截選兇險型前置胎盤病人72例，均為南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院于2015年1月至2018年12月收治，按就診順序排列隨機分組。抽取33例至觀察組，年齡均抽取介于23～39歲，平均（31.57±1.82）歲，孕周均介于32～39周，平均（35.33±0.67）周；抽取39例至對照組，年齡均抽取介于22～40歲，平均（31.49±1.85）歲，孕周均介于32～40周，平均（35.36±0.70）周。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①與兇險型前置胎盤臨床診斷條目相符者；②確診為胎盤置入狀況者；③根據(jù)超聲評分量表[3]評分大于等于9分的兇險性前置胎盤。術(shù)中或術(shù)后病理均證實前置胎盤并植入。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的肝腎器官病變者；②凝血功能障礙者；③患有嚴(yán)重的精神疾病者；④不愿配合或資料不全者。

1.3 治療方法。所有入組產(chǎn)婦在接受常規(guī)檢查后均行常規(guī)治療，如備血，建立靜脈通路、吸氧等。對照組行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，給予腰硬聯(lián)合麻醉后，完成常規(guī)消毒鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備工作，于下腹處進(jìn)行橫切，將子宮下段切開釋，然后取出胎兒，剝離胎盤，基于胎盤剝離狀況選擇縫合止血，包括子宮創(chuàng)面局部縫扎、子宮背帶縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、子宮下段垂直平行縫合術(shù)等，出血仍無法控制者行全子宮切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素防止感染。觀察組在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前予以腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)。借助超聲及MRI確定胎盤植入程度和范圍，局麻后于右側(cè)股動脈處進(jìn)行穿刺。置入6F導(dǎo)管鞘，引入14 mm×40 mm球囊導(dǎo)管，送至腹主動脈處，確認(rèn)球囊下端位于髂總動脈分叉上方，上端位于腎動脈開口下方。球囊導(dǎo)管尾端連接壓力泵，固定導(dǎo)管體外部分，術(shù)畢，腰硬聯(lián)合麻醉后行剖宮產(chǎn)（參考對照組）。胎兒娩出斷臍后，向球囊內(nèi)注入生理鹽水使其處于充盈狀態(tài)，能夠有效阻斷腹主動脈血流。行胎盤剝離和子宮縫合，期間釋放球囊壓力，無活躍性出血者，保持球囊釋放狀態(tài)至手術(shù)結(jié)束。如有活躍性出血，充盈球囊后每15 min釋放球囊5 min，恢復(fù)腹主動脈血流。止血縫合操作同對照組，子宮切口縫合后無出血、產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定時釋放球囊。剖宮產(chǎn)術(shù)后：術(shù)畢拔除球囊導(dǎo)管，局部加壓包扎制動24 h。術(shù)后觀察產(chǎn)婦雙下肢感覺、運動和足背動脈搏動情況等。其余處理同單純縫合組產(chǎn)婦。

1.4 觀察指標(biāo)。統(tǒng)計兩組病人的圍術(shù)期指標(biāo)、新生兒狀況以及并發(fā)癥等并進(jìn)行組間統(tǒng)計學(xué)對比。記錄治療前后兩組病人的住院時間及費用。圍術(shù)期指標(biāo)主要包括手術(shù)操作耗時、手術(shù)操作耗時、術(shù)中出血量以及轉(zhuǎn)ICU率等。新生兒狀況通過Apgar評分來評估，其中Apgar評分是根據(jù)新生兒膚色、呼吸、心率等進(jìn)行評估，總分為0～10分，分值越高提示新生兒越健康。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。將所涉數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確無誤的在SPSS 22.0中錄入，組間計量資料在進(jìn)行表述時，采用（±s）予以表示，施以t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用（%）予以表示，通過χ2檢驗表征，P＜0.05提示組間結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)相較。觀察組入組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)操作耗時、術(shù)中出血量以及轉(zhuǎn)ICU率等相對于對照組均居更低水平，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)記錄見表1。

表1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)相較（±s）

表1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)相較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)操作耗時/min 住院時長/d 出血量/mL 輸血量/mL 子宮切除率 轉(zhuǎn)ICU率對照組 39 67.35±9.66 10.27±2.67 1278.66±235.44 748.55±346.58 7（17.949） 11（28.205）觀察組 33 56.55±8.67 6.78±1.78 921.91±187.65 422.59±234.46 1（3.030） 3（9.091）t/χ2 --4.952 6.398 7.018 4.585 4.028 4.169 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 新生兒狀況相比較。兩組新生兒的身體質(zhì)量、Apgar評分均沒有實質(zhì)性差異（P＞0.05），檢測結(jié)果見表2。

表2 新生兒狀況相比較（±s）

表2 新生兒狀況相比較（±s）

組別 例數(shù) Apgar評分對照組 39 8.66±0.75觀察組 33 8.71±0.78 t-0.277 P-＞0.05

3 討論

兇險型前置胎盤的致病因素有多種，比較常見的如既往妊娠史、剖宮產(chǎn)史等。在分娩或手術(shù)過程中產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜會受到一定的損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜受損，從而無法供給受精卵所需營養(yǎng)[4]。兇險型前置胎盤往往會引起產(chǎn)婦出血，嚴(yán)重者會導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血甚至休克，與此同時胎兒也可能會受到影響而發(fā)生缺氧窒息，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[5]。以往對于該疾病通常會采取子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)具有根治性，但并發(fā)癥較多且產(chǎn)婦會永久性喪失生育能力[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，介入止血法逐漸應(yīng)用于臨床且效果良好。腹主動脈球囊預(yù)置是介入止血法的一種，該方法是通過球囊導(dǎo)管對出血部位進(jìn)行短暫控制，可在較短時間內(nèi)發(fā)揮止血作用，操作便捷、止血快而有效[8]。該預(yù)置術(shù)于腹股溝動脈處行穿刺后置入球囊導(dǎo)管，可有效減少術(shù)中出血量，而在胎兒娩出后其處于充盈狀態(tài)，短暫關(guān)閉血管，清潔手術(shù)視野，為縫合止血操作贏得時間，降低轉(zhuǎn)ICU率，縮短住院時長，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)婦積極恢復(fù)[9]。本研究中，觀察組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（住院時長、術(shù)中出血量以及轉(zhuǎn)ICU率）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率等相對于對照組均居更低水平（P＜0.05），該結(jié)果與上述手術(shù)特點相吻合。本研究兩組Apgar評分沒有實質(zhì)性差異（P＞0.05），表明腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)不會對新生兒的造成不利影響，安全度較高。

綜上所述，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)治療兇險型前置胎盤臨床應(yīng)用價值較高，可大大減少術(shù)中出血量，降低轉(zhuǎn)ICU率，促進(jìn)病人恢復(fù)，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，安全度較高，值得在臨床上予以推廣。