王勇

（撫州骨康醫(yī)院，江西 撫州 344100）

0 引言

跟骨骨折是常見的下肢骨折之一，約占全身骨折的2%，致殘率約為20%～30%[1]。對于跟骨骨折的治療，其基本理念及目標(biāo)是恢復(fù)跟骨的三維解剖形態(tài)，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能。股骨骨折時容易伴局部軟組織損傷，導(dǎo)致覆蓋質(zhì)量降低，即使復(fù)位也難完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。有研究指出，30%～70%的跟骨骨折會影響功能[2]。內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的重要術(shù)式，但不同的內(nèi)固定材料優(yōu)劣尚存在爭議。本研究通過研究解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效，旨在探尋最佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料。30例病例為2018年1月至2020年10月我院收治的跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②單側(cè)新鮮閉合性骨折；③無手術(shù)禁忌證；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他骨折；②合并嚴(yán)重代謝性或循環(huán)系統(tǒng)疾病；③精神、意識障礙者；④不愿參與研究者。其中男17例，女13例，年齡21～64歲，平均（36.5±3.4）歲；按Sanders分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例。受傷原因：交通事故21例，跌落傷8例，其他1例。

1.2 方法。采用全麻，取側(cè)臥位，患者佩戴氣囊止血帶。于踝上約3 cm，跟腱前緣與腓骨后緣連線1/3處做L型切口，逐層切口皮膚、皮下、深筋膜達(dá)骨膜，將跟骨外側(cè)骨膜及相關(guān)軟組織掀起，充分暴露骨折端，用2枚克氏針鉆入股外側(cè)突、外踝及骰骨，使骨折關(guān)節(jié)面充分暴露，用骨剝撬起向下塌陷并旋轉(zhuǎn)的后側(cè)關(guān)節(jié)面，再進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位后若其下方殘留較大的跟骨缺損，可用人工骨進(jìn)行填充。通過C型臂X線透視復(fù)位情況，復(fù)位滿意后將預(yù)彎的解剖鎖定鋼板用皮質(zhì)骨螺釘固定于結(jié)節(jié)部、后關(guān)節(jié)面，確保鋼板與外側(cè)皮質(zhì)吻合。再通過C型臂X線觀察Gissane角、Bohler角復(fù)位情況，再用螺釘進(jìn)行多點位固定。視情況放置引流管，縫合切口，術(shù)后患肢抬高位，抗生素治療3 d，并根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉術(shù)后處理同普通組。

1.3 觀察指標(biāo)。①手術(shù)情況：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量；②恢復(fù)情況：記錄關(guān)節(jié)恢復(fù)時間、住院時間；于治療前及末次隨訪時測量Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度；末次隨訪時根據(jù)Maryland標(biāo)準(zhǔn)評定關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。功能基本恢復(fù)正常，90分及以上為優(yōu)；行走時有輕微疼痛，但不影響生活及工作，75～89分為良；行走疼痛明顯，對工作及生活影響大，50～74分為中；無法正常工作及生活，50分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)×100%；③術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、皮瓣邊緣壞死、內(nèi)固定斷裂等。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理。采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)用均數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時間為（58.3±7.6）min，術(shù)中平均出血量為（112.3±25.5）mL，骨折平均愈合時間為（2.8±0.2）月、平均住院時間為（12.4±2.3）d。

2.2 治療前后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度比較。與治療前比較，以上指標(biāo)均有所改善（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度比較（±s）

表1 治療前后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度比較（±s）

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2.3 優(yōu)良率。優(yōu)19例，良9例，中2例，差0例，優(yōu)良率為93.33%。

2.4 并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)了率為6.67%，1例切口淺表感染，1例皮瓣少許壞死，均經(jīng)相關(guān)治療及護(hù)理后治愈。

3 討論

在人體所有足部骨骼中，跟骨是最大的跗骨，人體50%以上的重量由其承擔(dān)。跟骨骨折多因高能量損傷所致，因此骨折后容易引起跟骨長度、寬度、高度、Gissane角及Bohler角的改變[3]，這些因素的改變會導(dǎo)致足弓塌陷，從而影響外形及力學(xué)穩(wěn)定性，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟部疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。有研究指出，關(guān)節(jié)面移位在1 mm以上就會出現(xiàn)應(yīng)力分布改變[4]，需外科手術(shù)治療。

內(nèi)固定術(shù)是治療根骨骨折的首要術(shù)式，其目的是最大限度保留骨折端血運正常，并維持骨折端的穩(wěn)定。由于跟骨為松質(zhì)骨，普通鋼板穩(wěn)定性較差，具有一定的局限性。鎖定鋼板能夠根據(jù)不同所需進(jìn)行塑性，減少軟組織損傷，提高骨與鋼板的吻合性，從而增強(qiáng)穩(wěn)定性。同時鎖定螺釘具有較強(qiáng)的成角穩(wěn)定性及立體支撐力，可牢固固定鋼板，減少變形風(fēng)險[5]。本研究結(jié)果顯示所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間及術(shù)中出血量均在正常范圍。與以往普通鋼板內(nèi)固定相關(guān)報道比較[6]，鎖定鋼板內(nèi)固定骨折愈合時間及住院時間有所縮短。說明解剖鎖定鋼板更利于骨折愈合，這與其內(nèi)固定強(qiáng)大的穩(wěn)定性密切相關(guān)。

解剖復(fù)位后內(nèi)固定的穩(wěn)定性是恢復(fù)正常足弓高度肌力線的關(guān)鍵。本研究中術(shù)后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度優(yōu)于治療前（P<0.05），再次證明說明解剖鎖定鋼板具有強(qiáng)大的穩(wěn)定性，更符合解剖復(fù)位的要求。對于術(shù)中是否需要植骨目前尚存在爭議。有學(xué)者[7]認(rèn)為跟骨骨折植骨與否與骨折復(fù)位及術(shù)后功能恢復(fù)無明顯差異。另有研究[8]指出，通過植骨的方法可以改善塌陷所導(dǎo)致的支撐力弱的問題。大部分學(xué)者[9]認(rèn)為植骨不僅對跟骨塌陷有支撐作用，還能彌補(bǔ)跟骨內(nèi)空虛，促進(jìn)血運恢復(fù)，從而促進(jìn)骨折愈合。筆者認(rèn)為，是否需要植骨需視塌陷程度而定，對于塌陷嚴(yán)重的，可進(jìn)行填植骨。而對血運影響較小的塌陷可不進(jìn)行填充。

切口感染及皮瓣壞死是跟骨骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，切口感染可能是骨外側(cè)局部血供差，表皮缺氧所致。皮瓣壞死多與書中牽拉時間過長或術(shù)后腫脹有關(guān)。本研究中1例切口出現(xiàn)淺表感染，1例皮瓣少許壞死，經(jīng)相關(guān)處理后治愈。有學(xué)者[10]研究顯示，撬拔復(fù)位因切口小，因此恢復(fù)更快。撬拔復(fù)位相比于切開復(fù)位創(chuàng)傷更小，可減少對足跟部組織、神經(jīng)血管的損傷，更利于血運的恢復(fù)，從而減少感染及壞死。撬拔復(fù)位時用克氏針穿過股外側(cè)突、外踝及骰骨固定，充分發(fā)揮其支架作用，形成的立體結(jié)構(gòu)能有效固定骨結(jié)節(jié)骨塊及舌狀骨折塊，能夠有效對抗肌腱牽拉引起的移位，并能預(yù)防繼發(fā)性腱膜炎引起的疼痛。但撬拔復(fù)位也有其弊端，如對嚴(yán)重移位的骨折患者無法進(jìn)行復(fù)位；對嚴(yán)重骨質(zhì)缺失性骨折因無法植骨而達(dá)不到牢固的固定，易發(fā)生內(nèi)固定失效。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者骨折情況選擇最佳術(shù)式，提高手術(shù)的有效性及安全性。