孟柏屹

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

三踝骨折為骨科常見(jiàn)病，其主要由外力所致，該種疾病的致病因眾多，主要包含交通事故、其他外部暴力等，使得患者三踝部位出現(xiàn)不同程度的骨折情況，而且由于受傷時(shí)足所處位置、致傷暴力作用特點(diǎn)等多重因素影響，患者三踝骨折類型均有所不同[1-2]。踝關(guān)節(jié)具有特殊性，為負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦患病后未得到及時(shí)高效的治療，患者預(yù)后則會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，患者長(zhǎng)期忍受疼痛感。由于三踝關(guān)節(jié)的特殊性質(zhì)，應(yīng)為患者選擇手術(shù)復(fù)位治療，骨折位置、受傷程度不同，使得患者所選擇的手術(shù)方式不同，需依據(jù)骨折實(shí)際情況制定手術(shù)方案，臨床多采用后外側(cè)手術(shù)入路、后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路進(jìn)行治療，不同手術(shù)入路治療價(jià)值有所不同，也成為當(dāng)前學(xué)者所研究的熱點(diǎn)內(nèi)容[3-4]。鑒于此，本項(xiàng)研究以40例三踝骨折患者開(kāi)展研究，并且選取患者近期臨床療效、遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以罹患三踝骨折的40例（2017年5月至2019年5月）患者開(kāi)展研究，對(duì)照組平均年齡、隨訪時(shí)間依次（33.58±2.41）歲、（17.53±1.52）個(gè)月；男15例，女5例；Lauge-Hansen旋后外旋IV度16例，Lauge-Hansen旋前外旋IV度4例；Haruguchi Ⅰ型18例，Haruguchi Ⅱ型2例。觀察組平均年齡、隨訪時(shí)間依次（33.69±2.38）歲、（17.58±1.49）個(gè)月；男16例，女4例；Lauge-Hansen旋后外旋IV度17例，Lauge-Hansen旋前外旋IV度3例；Haruguchi Ⅰ型19例，Haruguchi Ⅱ型1例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法。所有患者均進(jìn)行常規(guī)消腫處理，麻醉方式選擇全麻或者腰麻。對(duì)照組（傳統(tǒng)后外側(cè)入路）：于患者患肢大腿根部確定術(shù)區(qū)，并消毒鋪單，扎上止血帶，為患者選擇合適體位開(kāi)展手術(shù)；切口選擇于腓骨內(nèi)緣與跟腱外緣中間，確保切口將肌肉層充分暴露，利用向外側(cè)牽拉的力度將骨折位置充分暴露，給予復(fù)位處理，并且選擇合適鋼板予以固定。將后踝骨折部位從腓骨短肌、拇長(zhǎng)屈肌間隙充分暴露，術(shù)者直視下復(fù)位，使得關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，并利用鋼板予以固定。觀察組（后內(nèi)側(cè)入路）：患者取平臥位，將止血帶于患者患肢中間位置使用，術(shù)前對(duì)患者整個(gè)小腿、足部進(jìn)行碘伏消毒處理；于患者腓骨外側(cè)進(jìn)行備皮處理，隨后對(duì)患者外踝進(jìn)行固定復(fù)位，觀察患者外踝固定情況，隨后調(diào)整手術(shù)床位置，于患者內(nèi)踝內(nèi)側(cè)進(jìn)行弧形切口，術(shù)者應(yīng)觀察患者內(nèi)踝、外踝暴露情況，將后踝充分的暴露在術(shù)者視野內(nèi)，有助于其確定患者骨折情況；將后踝充分暴露過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)重視自身肌群推開(kāi)力度，避免損傷周圍神經(jīng)組織、血管；針對(duì)內(nèi)踝、外踝、后踝等骨折部位的復(fù)位固定，其方式均有所不同，以解剖鋼板固定外踝，以松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)踝，以加壓螺釘固定后踝；在三踝骨折固定時(shí)，需要利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，待運(yùn)用上述固定方式固定后，將克氏針取出。隨后利用X線檢查患者骨折位置固定情況，確保患者骨折復(fù)位固定達(dá)標(biāo)，最后沖洗手術(shù)部位，并予以縫合，松解止血帶，放置引流條。術(shù)后給予患者抗感染治療，并觀察患者引流量性質(zhì)。叮囑患者術(shù)后定期進(jìn)行復(fù)查，觀察患者骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比患者近期臨床效果、遠(yuǎn)期臨床效果，確定后內(nèi)側(cè)入路的治療價(jià)值[5]。近期臨床效果主要以手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；遠(yuǎn)期臨床治療指標(biāo)主要以O(shè)lerud-Molander評(píng)分、Baird評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其中Olerud-Molander評(píng)分系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)的評(píng)估，主要分為四個(gè)等級(jí)，即優(yōu)秀（95分以上）、良好（91～95分）、中等（81～90分）、差評(píng)（90分以下）；Baird評(píng)分對(duì)患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，主要分為三個(gè)維度，即輕度（75分以上）、中度（65～74分）、重度（65分以下）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示臨床研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期臨床指標(biāo)對(duì)比。觀察組患者近期臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但患者骨折愈合時(shí)間相，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 近期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 近期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

骨折愈合時(shí)間（周）對(duì)照組 20 64.58±3.87 357.41±23.57 18.63±2.41觀察組 20 53.26±2.32 312.87±20.47 18.24±2.36 t - 11.2197 6.3806 0.5171 P - 0.0001 0.0001 0.6081組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）

2.2 遠(yuǎn)期臨床指標(biāo)對(duì)比。兩組患者遠(yuǎn)期臨床效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 遠(yuǎn)期臨床指標(biāo)對(duì)比[n（%）]

3 討論

三踝骨折疾病較為多見(jiàn)，外部暴力為致病主要因素，而腳踝的功能性十分重要，為了實(shí)現(xiàn)腳踝的負(fù)重功能，要求踝關(guān)節(jié)具有較強(qiáng)的穩(wěn)固性，而且也可在相關(guān)肌群的輔助下完成各項(xiàng)活動(dòng)功能。一旦患者三踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折情況，則會(huì)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性、負(fù)重能力產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而影響患者的行動(dòng)能力。若患者三踝骨折得不到及時(shí)有效地治療，患者踝關(guān)節(jié)部位則會(huì)出現(xiàn)腫脹情況，甚至是壞死，造成不可逆的損傷[6]。在三踝骨折疾病治療中，應(yīng)借助X線進(jìn)行骨折部位的影像檢查，確定骨折類型與程度，并以此作為依據(jù)制定恰當(dāng)合適的治療方案，即保守治療、手術(shù)治療；若患者三踝骨折部位未出現(xiàn)位移、關(guān)節(jié)分離等情況，可為患者提供保守治療方案，即利用石膏固定治療。但臨床上，多數(shù)三踝骨折患者的病情較為復(fù)雜，均出現(xiàn)了關(guān)節(jié)位移的情況，因此多采用手術(shù)復(fù)位、固定治療，促使患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)，降低其對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量的影響。在三踝骨折患者實(shí)際治療中，后外側(cè)手術(shù)入路、后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路均對(duì)三踝骨折有著良好的治療效果，不同手術(shù)入路治療方案對(duì)患者近遠(yuǎn)期療效的影響不同，在為患者選擇不同手術(shù)入路治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者骨折塊大小、位置、踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制等因素，為患者選擇恰當(dāng)合適的手術(shù)入路，提高患者整體手術(shù)治療效果[7]。針對(duì)內(nèi)踝、后踝骨折來(lái)說(shuō)，后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路具有良好的效果，而外踝骨折可采用后外側(cè)手術(shù)入路治療，需依據(jù)患者骨折部位不同制定手術(shù)方案，提升患者手術(shù)治療效果。在三踝骨折患者接受后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者保持平臥位，降低了手術(shù)過(guò)程中改變患者體位頻率，最大限度縮短了患者手術(shù)時(shí)間以及降低了患者術(shù)中出血量。而且后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路對(duì)骨折情況復(fù)雜的患者有著良好的治療效果，對(duì)患者腳趾功能有著一定的保護(hù)作用[8-9]。此外，為患者選擇后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療時(shí)，應(yīng)重視對(duì)患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)觀察，避免手術(shù)過(guò)程中損傷周圍神經(jīng)血管，造成二次傷害。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示：無(wú)論是后外側(cè)手術(shù)入路還是后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療，隨訪20個(gè)月后，患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好，無(wú)明顯差異（P＞0.05），確定兩種不同手術(shù)入路的臨床治療價(jià)值較高；但區(qū)別在于兩種手術(shù)入路治療的近期療效，后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療手術(shù)耗時(shí)較短，且患者術(shù)中出血量較低，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，兩種治療方案的遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異，但相比較于后外側(cè)入路治療患者，三踝骨折患者接受后內(nèi)側(cè)入路治療后，近期臨床效果良好，患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯改善，具有較高的治療價(jià)值。