馬學(xué)龍

（臨汾段氏正骨微創(chuàng)醫(yī)院 外科，山西 臨汾 041000）

0 引言

退變性腰椎管狹窄癥，是一種退行性腰椎疾病，主要癥狀表現(xiàn)為雙下肢進(jìn)行性感覺麻木、長期腰骶腿部疼痛，可能有間歇性跛行及大小便異常表現(xiàn)[1]。外科手術(shù)為治療此病的主要方法，傳統(tǒng)治療方法為開放式椎板切除術(shù)、腰椎后路椎板切除減壓術(shù)等，會對后方肌肉韌帶復(fù)合體造成破壞，影響腰椎穩(wěn)定性，致使患者出現(xiàn)慢性腰痛[2]。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，椎間孔鏡應(yīng)用于退變性腰椎管狹窄癥治療當(dāng)中，為提升臨床治療效果提供了新思路[3]。本研究通過將經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與常規(guī)全椎板切除術(shù)對比，探究經(jīng)皮椎間孔鏡下治療老年退變性腰椎管狹窄癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年4月至2021年4月臨汾段氏正骨微創(chuàng)醫(yī)院收治的60例老年退變性腰椎管狹窄癥患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組、研究組，各30例。參照組男19例，女11例；年齡61～85歲，平均（73.05±4.17）歲；病程12～41個月，平均（28.64±4.09）個月；病變位置：L4-518例，L5S112例；合并癥：糖尿病2例，高血壓3例。研究組男20例，女10例；年齡61～83歲，平均（72.98±4.15）歲；病程12～40個月，平均（28.61±4.03）個月；病變位置：L4-5 19例，L5S1 11例；合并癥：糖尿病3例，高血壓3例。兩組上述一般資料數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P＞0.05，可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查證實退變性腰椎管狹窄癥，保守治療1個月無效；③對研究內(nèi)容知情，簽署同意書；④經(jīng)倫理審查通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有全身感染、惡性腫瘤；②伴其他骨科疾??；③精神障礙或意識失常；④伴脊柱感染、腰椎滑脫、脊柱腫瘤、腰椎不穩(wěn)；⑤伴手術(shù)禁忌證。

1.2 方法。參照組：予以常規(guī)全椎板切除術(shù)治療，仰臥體位，行常規(guī)靜脈全麻，麻醉滿意后，將病變椎體作為中心行后正中入路方式，做長約10 cm的手術(shù)切口，于C型臂引導(dǎo)下將椎弓根螺釘置入病變椎體，充分暴露并切除發(fā)生病變的椎板關(guān)節(jié)突、棘突，切除明顯增厚的黃韌帶，取出椎間盤髓核，對神經(jīng)根管、側(cè)隱窩做擴(kuò)大處理，植骨，并置入融合器，充分沖洗手術(shù)腔，留置引流管，依次縫合各層皮膚，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后結(jié)合患者實際情況予以對癥處理及支持治療。研究組：予以經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根及硬膜囊周圍減壓治療。側(cè)臥位患側(cè)在上，腰部墊高使椎間孔自然張開，在C型臂引導(dǎo)下，定位責(zé)任椎間隙，針對性確定穿刺位置，局部麻醉，使用16 G穿刺針于預(yù)穿刺點行穿刺處理，在關(guān)節(jié)突四周注入利多卡因，將導(dǎo)絲沿穿刺針置入關(guān)節(jié)突硬膜外前間隙，將導(dǎo)絲作為中心，切長7 mm切口，經(jīng)導(dǎo)絲置入保護(hù)套管、各級擴(kuò)張管。經(jīng)一級導(dǎo)桿置入一級環(huán)鉆，針對性切除部分上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣骨質(zhì)；經(jīng)二級導(dǎo)桿置入二級環(huán)鉆，針對性切除部分上關(guān)節(jié)突，并擴(kuò)大椎間孔；取出保護(hù)套管、環(huán)鉆、導(dǎo)絲，經(jīng)5.1 mm導(dǎo)管置入工作套管，并將經(jīng)皮椎間孔鏡置于工作套管中，于鏡下觀察病變位置，切除病變部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、黃韌帶，暴露神經(jīng)根硬膜囊，行周圍減壓：神經(jīng)根腹側(cè)突出髓核摘除、增生的后縱韌帶及纖維化切除、側(cè)隱窩減壓，以雙極射頻開展纖維環(huán)撕裂口皺縮成形術(shù)，并對椎間盤做消融減壓處理。然后，予以徹底止血、沖洗手術(shù)腔，縫合一針切口，結(jié)束后結(jié)合患者實際情況予以對癥處理及支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、腰椎功能、并發(fā)癥發(fā)生率。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間；②腰椎功能：術(shù)前、術(shù)后3個月，以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[4]為工具，評價腰椎功能。該評價工具包含10項內(nèi)容，0～5分/項，評分與腰椎功能負(fù)相關(guān)；③并發(fā)癥：包括切口感染、術(shù)后血腫、硬膜粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。整理相關(guān)數(shù)據(jù)，輸入SPSS 26.0系統(tǒng)，經(jīng)由系統(tǒng)分析，計數(shù)資料“n（%）”，行χ2檢驗；計量資料（±s），行t檢驗；P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比。研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間各項數(shù)據(jù)均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

住院時間（d）參照組 30 89.67±20.04 152.06±21.08 2.23±0.41 8.95±1.34研究組 30 58.73±14.02 20.08±4.21 1.35±0.24 4.36±1.02 t - 6.929 33.628 10.146 14.929 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后下床時間（d）

2.2 腰椎功能對比。術(shù)前，兩組ODI評分相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，研究組患者ODI評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ODI評分對比（±s）

表2 兩組ODI評分對比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月參照組 30 31.28±5.42 23.05±3.16研究組 30 30.96±5.51 15.27±2.08 t - 0.227 11.264 P - 0.821 ＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比。研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥，為老年多發(fā)病，是老年腰痛常見病因。該病的發(fā)生與年齡相關(guān)腰椎功能退化有關(guān)，具有發(fā)病率高、病程長、治療難度大等特征。傳統(tǒng)開放式椎板切除術(shù)等術(shù)式能夠在一定程度上改善患者病情，但手術(shù)創(chuàng)傷重，破壞了脊柱完整性，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)效果不理想，而且有較高并發(fā)癥風(fēng)險[5]。經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)治療，能夠在保證腰椎穩(wěn)定性同時，徹底減壓；而且可以保證脊柱完整性，極大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，具有良好應(yīng)用前景。

本次研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根硬膜囊周圍減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥存在明顯優(yōu)勢。分析原因如下：①經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)通過神經(jīng)根硬膜囊周圍減壓完成治療，能夠在避免大手術(shù)切口同時，徹底減壓，創(chuàng)傷程度輕，出血少，周圍組織受損程度輕，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥風(fēng)險低；②經(jīng)皮椎間孔鏡下有較大操作空間，視野清晰，手術(shù)較為靈活，能夠較為直觀的觀察并處理腰椎病變，從而避免不必要的組織創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)快，且恢復(fù)效果好；③在經(jīng)皮椎間孔鏡指導(dǎo)下，將手術(shù)路徑建立于椎體上關(guān)節(jié)突中上1/3正位棘突連線處，視野良好，能夠在切除增厚黃韌帶同時，有效摘除髓核、椎間盤，并擴(kuò)大椎管，徹底減壓神經(jīng)根及硬膜囊[6]。相比于經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)，常規(guī)全椎板切除術(shù)視野不夠開闊、對脊柱骨性結(jié)構(gòu)及周圍肌肉韌帶造成的損傷嚴(yán)重、破壞脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后并發(fā)癥較多。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下治療老年退變性腰椎管狹窄，可以優(yōu)化各項手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，其作用效果優(yōu)于常規(guī)全椎板切除術(shù)。