桂治府

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫 214400）

0 引言

在十二指腸外傷或急性穿孔大多行單純縫合修補術，但術后發(fā)生十二指腸瘺風險大[1-2]，發(fā)生率仍可達6.6%～25.0%。流經(jīng)十二指腸的消化液為胃酸、膽汁、胰液，腐蝕強，消化液量大（約3.3～5.5 L），如果不能有效徹底引流，將導致嚴重腹腔感染及周圍組織血管腐蝕后大出血，死亡率高，所以十二指腸液徹底有效引流對預防十二指腸瘺及防治并發(fā)癥至關重要，通常采用的方法是在吻合口近遠端胃管被動引流，無法完全徹底引流，出現(xiàn)十二指腸瘺將導致腹腔嚴重污染。本研究回顧性分析2004年1月至2021年1月時間段內(nèi)江陰市人民醫(yī)院收治的49例十二指腸外傷及急性穿孔患者的臨床資料，研究十二指腸消化液負壓吸引及回輸裝置在治療十二指腸破裂及穿孔疾病中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?004年1月至2021年1月內(nèi)江陰市人民醫(yī)院收治的49例二指腸外傷及急性穿孔患者的臨床資料，均行十二指腸修補術，男26例，女23例；年齡17～74歲，平均54歲；十二指腸減壓方法為經(jīng)胃十二指腸單純引流者28例（單純引流組），經(jīng)鼻置入十二指腸腔內(nèi)雙套管負壓吸引及回輸管者21例。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：首次術中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷并行單純十二指腸修補術；排除標準：①十二指腸破裂采用其他手術方式的患者，如十二指腸憩室化手術、胰十二指腸切除術等；②病歷資料不完整者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有納入病例均對本研究治療方法、目的知情同意。

1.2 方法。經(jīng)鼻置入十二指腸腔內(nèi)雙套管負壓吸引及回輸管方法：裝置構成為雙套管（外套管長100 cm，直徑為6.0 mm，前段有吸引側孔；內(nèi)套管長度120 cm，直徑為1.5 mm，內(nèi)徑為0.5 mm，前段也吸引側孔）+消化液回輸管長度180 cm，直徑為2.0 mm；經(jīng)離體及動物實驗負壓吸引壓力在10～15 kpa，可以達到有效負壓吸引同時不損傷腸黏膜。具體構造圖見實用新型專利（ZL201821193008.4）。完成十二指腸破裂修補術后，管道系統(tǒng)可以經(jīng)鼻孔術中置入十二指腸，消化液回輸管可插入導絲，外套管吸附段中心放至修補處，消化液回輸管末端放至近端空腸約20～40 cm?；颊吣c功能恢復后可經(jīng)回輸管回輸負壓吸引的十二指腸腸液或?qū)⑹改c腸液與腸內(nèi)營養(yǎng)預混后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)胃十二指腸單純引流方法：經(jīng)胃前壁行造瘺后置入18F的硅膠引流管，外接負壓吸引球。

1.3 觀察指標。術后十二指腸引流液量、電解質(zhì)失衡風險、營養(yǎng)指標、相關并發(fā)癥（十二指腸瘺、腹腔感染、切口感染）發(fā)生率、再次手術率、死亡率、平均住院時間、費用。

1.4 統(tǒng)計學分析。應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后十二指腸引流液量對比。單純引流組患者術后十二指腸引流液量均低于負壓吸引回輸組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術后十二指腸引流液量對比（±s）

表1 兩組患者術后十二指腸引流液量對比（±s）

組別 術后1d 術后2d 術后3d 術后4d 術后5d單純引流組 100±19 131±30 195±35 150±28 170±32負壓吸引回輸組 210±33 305±52 380±41 420±38 480±57 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術后相關并發(fā)癥對比。單純引流組患者術后十二指腸瘺、腹腔感染和切口感染發(fā)生率均高于負壓吸引回輸組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術后相關并發(fā)癥率

2.3 兩組患者術后電解質(zhì)失衡風險、低蛋白血癥風險對比。單純引流組術后一周發(fā)生電解質(zhì)失衡及低蛋白血癥比率顯著高于負壓吸引回輸組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后相關并發(fā)癥率

2.4 兩組患者術后再次手術率、死亡率對比。單純引流組后再次手術率、死亡率高于負壓吸引回輸組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組術后再次手術率、死亡率

2.5 兩組患者術后平均住院時間、費用對比。單純引流組平均住院時間、費用高于負壓吸引回輸組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組術后平均住院時間、費用對比（±s）

表5 兩組術后平均住院時間、費用對比（±s）

組別 平均住院時間 費用單純引流組 35±18 18±5負壓吸引回輸組 12±7 6±4 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

十二指腸破裂及穿孔大多為急診手術，無法進行充分的術前準備，同時大多合并嚴重腹腔污染，易導致術后出現(xiàn)并發(fā)癥。十二指腸特別是十二指腸球部以下的部位因其解剖與生理的特殊性，發(fā)生損傷后十二指腸瘺風險大。十二指腸由胰十二指腸上動脈及胰十二指腸下動脈終末支供血，血供較差；另外由于胃酸、膽汁、胰液等大量消化液需流經(jīng)十二指腸，導致腸腔內(nèi)壓力增高，二者都是造成修補后瘺的因素。一旦發(fā)生消化道瘺，大量消化液涌入腹腔，無法局限及充分引流，易導致再次手術[3]。

十二指腸損傷后易發(fā)生十二指腸瘺，是普外科醫(yī)生目前共識，同時也是需要積極面對的挑戰(zhàn)。應對該類手術，既要做到損傷控制，力爭降低手術難度及縮短手術時間，避免復雜造瘺及轉流術如十二指腸憩室化或空腸裂口Roux-en-Y吻合術，又需能充分對十二指腸消化液引流及腸腔減壓，預防十二指腸瘺，同時即使發(fā)生瘺，具備良好的引流可促進瘺的愈合，無需再次手術。通常的引流減壓方式包括經(jīng)鼻腔或胃造瘺口向下置入引流管至十二指腸修補處[4]，或經(jīng)空腸上端造瘺后逆行插管置入十二指腸減壓，同時經(jīng)空腸上端造瘺向下插管減壓及后期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但這些被動吸引措施的效果均不佳，無法徹底有效減壓引流大量的消化液，同時一旦發(fā)生消化道瘺后無法有效將消化液與腹腔隔絕。本研究采用十二指腸消化液負壓吸引及回輸裝置，可術中經(jīng)鼻腔置入，負壓吸引管至十二指腸修補處可有效吸引消化液，降低腸腔壓，促進愈合，同時即使出現(xiàn)瘺，持續(xù)負壓吸引使十二指腸液體沒有外滲的條件，同時負壓可以使十二指腸瘺口外圍的網(wǎng)膜組織向其靠攏，促進瘺的愈合[5]；術中同時置入回輸管至近端空腸，可回輸經(jīng)紗布過濾的消化液，可防止消化道液大量丟失，維持電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)，后期可行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進腸功能恢復及營養(yǎng)吸收，防止腸黏膜屏障功能損害導致細菌移位以及降低長期腸外營養(yǎng)導致肝功能損害等并發(fā)癥。相對于被動引流，腸液主動負壓吸引及回輸技術降低了電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良風險，手術并發(fā)癥、再次手術、死亡事件的發(fā)生比率，從而減少了平均住院時間、費用。

綜上所述，十二指腸消化液負壓吸引及回輸裝置在十二指腸破裂及穿孔中的應用可取得顯著治療效果，并且安全可靠。