梁文豐 湯治平 周建平 廖子聰 蘇遠(yuǎn)航

廣東省中山市博愛醫(yī)院普外科 528400

微創(chuàng)、無瘢痕的理念在甲狀腺手術(shù)中日益受到重視。自國內(nèi)2011年王存川等[1]報(bào)告了經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)(Transoral endoscopic thyroidectomy vestibule arapproach，TOETVA)以來，由于具有體表無切口、利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、無前胸皮下疤痕不適等優(yōu)點(diǎn)[2]，TOETVA得到甲狀腺外科醫(yī)生和患者喜愛，特別是近2年來，國內(nèi)經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)在各中心得到開展，但是，由于腔鏡下手術(shù)狹小空間和甲狀腺背側(cè)復(fù)雜的神經(jīng)、血管和旁腺結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)曲線各不相同，我中心在多年經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺經(jīng)驗(yàn)上，并于2019年開始逐漸開展經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)，使用自制的“帽檐Trocar”和喉返神經(jīng)隧道技術(shù)聯(lián)合，可明顯減少手術(shù)步驟，減少手術(shù)時間，學(xué)習(xí)曲線為16例后進(jìn)入平穩(wěn)期，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月—2020年7月在我院行經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)62例病例，其中男17例，女45例，年齡27～52歲，甲狀腺病灶結(jié)節(jié)大小(2.1±0.8)cm，BMI 22.9±6.51，患者入院后行常規(guī)甲狀腺彩超、頸部CT，甲狀腺功能及常規(guī)術(shù)前檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 制作“帽檐Trocar”：采用加長型10mm的Trocar，如圖1A所示，將穿刺器的前端用剪刀剪掉2/3圈，剩余的部分邊緣電刀擦摩擦邊緣，避免銳利邊緣造成副損傷，修剪的長度a段為帽檐部位，起到支撐皮瓣作用，b段為門齒至下頜骨長度。注意，帽檐與Trocar進(jìn)氣口方向一致，自制的帽檐Trocar在手術(shù)中協(xié)助建腔示意圖見圖1B。

圖1 經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺腺葉切除手術(shù)

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性采集病例信息及觀看手術(shù)錄像，記錄建立手術(shù)操作空間(建腔)時間，切斷峽部開始至腺葉切除時間，通過兩組時間做點(diǎn)狀圖和時間曲線，觀察拐點(diǎn)，在拐點(diǎn)之前為技能掌握期，之后為熟練期，分別統(tǒng)計(jì)技能掌握期的建腔時間和腺葉切除時間，記錄手術(shù)并發(fā)癥：中轉(zhuǎn)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺短暫以及永久損傷率、氣管損傷、切口感染相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 62例經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，前2例為先經(jīng)乳暈入路腔鏡下完成頸前空間分離，然后在口腔前庭建立穿刺器，腺葉切除及縫合在口腔前庭操作中完成。

2.2 學(xué)習(xí)曲線 根據(jù)曲線觀察，16例前建腔時間和腺葉切除時間呈明顯下降趨勢，16例為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，前16例為技能掌握期，后46例為熟練期，兩期之間一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。分別對建腔時間和腺葉切除時間做學(xué)習(xí)曲線(見圖2)。

表1 兩期一般資料對比

圖2 經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺腺葉切除學(xué)習(xí)曲線

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺學(xué)習(xí)曲線：觀察到16例時，建腔時間和腺葉切除時間均達(dá)到下降和平臺期轉(zhuǎn)折點(diǎn)，藍(lán)色點(diǎn)和曲線為建腔時間，紅色點(diǎn)和曲線為腺葉切除時間。

2.3 手術(shù)相關(guān)結(jié)果 兩個時期的建腔時間和腺葉切除時間對比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，短暫喉返神經(jīng)損傷分別2例，經(jīng)過3個月后恢復(fù)正常發(fā)音，無永久喉返神經(jīng)損傷，甲狀旁腺功能短暫性低下分別為3例、4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。技能掌握期1例切口感染，熟練期無切口感染，術(shù)后引流時間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩期手術(shù)相關(guān)結(jié)果

3 討論

經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺最早由Wilhelm等[3]于2008年完成，術(shù)式經(jīng)歷了從經(jīng)口底到口腔前庭、頜下等改進(jìn)和多元化[4]，我國學(xué)者最早關(guān)于該術(shù)式研究為我中心湯治平教授與郭培義教授于2009年11月—2011年5月進(jìn)行的新鮮尸體手術(shù)實(shí)驗(yàn)和解剖研究[5]。當(dāng)時入路為經(jīng)口底，考慮到創(chuàng)傷和上門齒阻礙影響手術(shù)操作以及國人難以接受等因素，直接制約該術(shù)式開展，自王存川等[1]在Wilhelm報(bào)道式的基礎(chǔ)上，將口底觀察穿刺孔切口轉(zhuǎn)移到了口腔前庭部位，建立了經(jīng)口腔前庭人路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(TOETVA)，我中心于2019年7月，在口腔和頭頸外科醫(yī)生協(xié)助下，完成第1例經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)，至該稿完成時，我中心已完成126例，在該手術(shù)開展過程中，結(jié)合我中心既往對腔鏡甲狀腺研究[6]，分析經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享。據(jù)國外學(xué)者Renan Bezerra Liraa研究報(bào)道[7]，經(jīng)口的學(xué)習(xí)曲線為15例，國內(nèi)學(xué)者也有報(bào)道學(xué)習(xí)曲線需40～50例后到達(dá)熟練期[8]，為而我中心研究，學(xué)習(xí)曲線拐點(diǎn)為16例，和國外學(xué)者研究基本一致。但是，每一種手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)能力有關(guān)，不能統(tǒng)一作為各個單位開展的參考值，需在同等的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)和甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)上方可作為參考。在甲狀腺手術(shù)中，很多因素影響手術(shù)時間，每一例手術(shù)切除范圍不一致，清掃淋巴結(jié)范圍和難度不一，單純使用總手術(shù)時間來分析學(xué)習(xí)曲線存在較大誤差，經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)主要分為三個步驟：建腔，甲狀腺手術(shù)部分和關(guān)閉切口重建階段。關(guān)閉切口重建為簡單腔鏡操作，不影響該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線，因而我們將手術(shù)分為建腔和腺葉切除分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)時間來研究學(xué)習(xí)曲線，在建腔過程，我們可以看到，前16例建腔時間逐漸下降，前期采用皮膚懸吊等方法，在第6例的時候我們研究出一種新的自制“帽檐Trocar”，改進(jìn)了建腔的方法，采用了自制的“帽檐Trocar”建腔，該方法可明顯縮短建腔時間。腺葉切除時間觀察時間轉(zhuǎn)折點(diǎn)也為16例左右，經(jīng)過前16例和后46例的建腔時間和腺葉切除時間數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而手術(shù)并發(fā)癥方面，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)中，我中心總結(jié)出兩個重要經(jīng)驗(yàn)分享，在建腔階段，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，目前均使用頸前皮膚懸吊方法協(xié)助顯露空間[2]，該方法增加了手術(shù)步驟，且空間顯露仍不滿意，我中心采用的是自制的“帽檐Trocar”，經(jīng)研究，該穿刺器的使用可明顯縮短手術(shù)時間，能更好建立頸前腔隙，具體論文將近期發(fā)表。我們采用的是加長型的Trocar修剪，門齒距下頜骨的距離為b距離，a則為帽檐的長度，現(xiàn)階段暫無現(xiàn)成產(chǎn)品，可在加長型Trocar上自制，在制作過程中注意進(jìn)氣孔朝上方向制作帽檐，使用剪刀修剪出圖1A效果。手術(shù)時，距下唇系帶前方牙齦根部1cm 切開口腔黏膜，斜行電刀向深部游離達(dá)下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處，注射膨脹液后予分離鉗及薄剪分離頜下初始空間，分離完畢后予修剪好的Trocar帶芯，輕柔向下穿刺，一般直接穿刺到底，但需把握層次，層面在頸闊肌和帶狀肌之間的疏松間隙，退出Trocar芯后，置入30度鏡觀察，此時由于扶鏡手下壓，而下頜骨則為支點(diǎn)，帽檐部分(a段)在頸前皮膚起到支撐作用從而建立起初始空間，在仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)構(gòu)下，近處使用電勾，遠(yuǎn)處使用超聲刀分離頸前皮瓣。

綜上所述，我中心經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為16例，聯(lián)合帽檐Trocar和喉返神經(jīng)隧道技術(shù)應(yīng)用，可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣，建議有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和其他腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)前提下開展。