祝葆華，潘 峰，蔣冠軍，蔣元寶，蔣 亦，張 騰，李華珠，楊麗金

（1.深圳潤顏醫(yī)療美容門診部，廣東 深圳，518000；2.廣東醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 東莞，523808；3.北京康健園醫(yī)學研究院，北京，100024）

隨著我國醫(yī)療美容技術(shù)的快速發(fā)展和人們對生活品質(zhì)要求的不斷提高，陰道緊縮術(shù)成為當前私密醫(yī)美的熱門手術(shù)項目之一。其中，微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)受到美容外科醫(yī)生的推崇并為廣大求美就醫(yī)者所接受，而脫細胞真皮（human acellular dermal matrix,HADM）生物束帶陰道緊縮術(shù)具有微創(chuàng)、效果好和恢復快等優(yōu)點，成為當前陰道緊縮術(shù)的主流術(shù)式。本臨床項目組在實施生物束帶陰道緊縮術(shù)中，多采用“階梯式倒U形”手術(shù)設計，取得了一定的臨床效果[1]。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式陰道口的收緊及會陰體的加強效果不理想，隨對手術(shù)設計在原基礎上進行了改進，從而實現(xiàn)一條束帶完成陰道腔、陰道口的收緊和會陰體的加強，取得了比較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本手術(shù)項目組2020年4月至2021年4月期間陰道松弛案例中，隨機選擇35例作為觀察研究對象（n=35）,均由本手術(shù)項目組實施改良型“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)。35例求美者統(tǒng)一納入標準：II級陰道松弛（評估方法見下），無手術(shù)禁忌證。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)材料

生物束帶（脫細胞異體真皮，規(guī)格：1cm×20cm；國械注準20153460864，京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000060號）由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責任公司提供。

1.2.2 術(shù)前評估

本觀察組限定Ⅱ級陰道松弛，術(shù)前評估標準如下[5]：Ⅰ級：陰道橫徑可容納2-3指，肛提肌收縮力較強，陰道中下段彈性尚好；Ⅱ級：陰道橫徑可容納3-4指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛；Ш級：陰道口和陰道橫徑可容納4指及以上，肛提肌收縮力弱，陰道握力極弱甚至消失。

1.2.3 術(shù)前準備

避開月經(jīng)期；術(shù)前3d禁止性生活；術(shù)前一天，陰道沖洗后放置甲硝唑片；術(shù)前1晚及手術(shù)日當天清晨肥皂水灌腸；0.2%絡合碘液沖洗陰道。

1.2.4 麻醉方法

35例手術(shù)均采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉配合腫脹麻醉。術(shù)前30分鐘肛門內(nèi)塞入雙氯芬酸鈉栓。陰部神經(jīng)阻滯麻醉液：2%利多卡因5 ml生理鹽水5 ml，每側(cè)5 ml。腫脹麻醉液：2%利多卡因5 ml0.75%羅哌卡因10 ml生理鹽水25ml腎上腺素0.2 ml,在陰道后壁及兩側(cè)壁黏膜下與肌層內(nèi)注入腫脹麻醉液約30 ml，形成水墊。

1.2.5 手術(shù)操作

取膀胱截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)1%碘伏消毒，鋪無菌單。將脫細胞異體真皮1×20 cm條狀束帶用生理鹽水100 ml慶大霉素8萬單位地塞米松10 mg浸泡，兩端固定牽引線備用。手術(shù)在圖1設計的基礎上，改進為圖2設計。暴露陰道前庭，在處女膜緣外側(cè)分別在3和9點鐘位置注射腫脹麻醉液各1ml，并用18G注射針頭戳孔并擴大。首先，借助陰道穿刺導引彎鉤，采取針帶線、線引束帶方式，通過埋沒導引技術(shù)，從3點鐘穿刺，距陰道口3～4 cm，垂直陰道長軸，經(jīng)過陰道側(cè)、后壁肌層從對側(cè)9點鐘的方向出針，形成第一個“倒U”；同法，經(jīng)原穿刺孔，分別在距陰道口2～3cm、1～2m平面形成第二個、第三個“倒U”，即完成生物束帶在陰道中下段側(cè)后壁的“階梯式倒U形”植入。適度收緊生物束帶，使陰道中下段管腔縮窄至兩橫指以內(nèi)（“一指松，二指緊”）。然后，按照圖2設計，分別將生物束帶兩端，通過大陰唇和會陰部深層穿刺導引，依次從9點-A-C-B，3點-B，兩端均從B點引出，收緊束帶，使陰道口縮小和會陰體得到加強。在B點切口處，用2-0慢吸收線將兩段束帶鏈接雙重固定，剪除多余束帶，并將斷端深埋于切口下。另外，縫合關(guān)閉9、A、B、C等穿刺孔。術(shù)后肛指檢查無誤。碘仿紗布卷填塞陰道中下段。見圖1、2。

圖1 “階梯式倒U形”手術(shù)設計

圖2 改良型“階梯式倒U形”手術(shù)設計

1.2.6 術(shù)后管理

術(shù)后陰道內(nèi)用碘伏紗布條填塞24～48 h；會陰部冷敷壓迫24 h；術(shù)后保持大便通暢，術(shù)后3天開始1/5000高錳酸鉀稀釋液坐浴，大便后稀釋絡合碘水沖洗外陰；避免騎跨運動和劇烈活動；并靜脈或口服抗生素3～5 d預防感染。術(shù)后1月禁止同房。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計完成手術(shù)的平均時間；檢測術(shù)前、術(shù)后即刻陰道腔及陰道口的大小以判斷收緊的整體情況；測量術(shù)前、術(shù)后會陰體高度，判斷會陰體的抬高情況以及陰道口與肛門的距離變化；觀察術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生率；回訪術(shù)后3月求美者對手術(shù)效果（陰道口外形、陰道緊致度及性體驗等）的滿意度。

3 結(jié)果

3.1 觀察結(jié)果

本組對35例改良型“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)進行了觀察和隨訪。完成手術(shù)的平均時間為35 min。35例II級陰道松弛者術(shù)后陰道腔（中下段）和陰道口均有明顯收緊；平均會陰體高度術(shù)前1.5 cm，術(shù)后3.5 cm，平均抬高2 cm。35例手術(shù)均未發(fā)生排異反應，無直腸損傷、血腫、感染等。術(shù)后3月隨訪，33例求美者對手術(shù)效果（陰道口外形、陰道緊致度及性體驗等）表示滿意，滿意率達94.3%，其中不滿意者系術(shù)后性敏感度未達到其期望值。

3.2 典型案例

女，48歲，自然分娩2。自覺陰道寬松6年，無明顯漏尿。查體：陰道橫徑可容納3～4指，肛提肌收縮力弱，陰道明顯松弛。臨床診斷：陰道松弛（Ⅱ級）。選用脫細胞異體真皮（1×20 cm），行改良型“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)，術(shù)后陰道中下1/3段由術(shù)前4指縮小至術(shù)后1.5指，陰道口閉合好，會陰體縮窄、變高。詳見圖3～4。

圖3 改良型“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)（術(shù)前）

圖4 改良型“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)（術(shù)后即刻）

4 討論

業(yè)已表明，脫細胞真皮（human acellular dermal matrix,HADM）在組織損傷、器官修復、整形美容等領(lǐng)域取得了良好的臨床效果[11-15]。其中，生物束帶陰道緊縮術(shù)作為線性陰道緊縮的主流術(shù)式，因其確切的臨床效果和微創(chuàng)優(yōu)勢，得到了醫(yī)療美容行業(yè)的認同和推廣[1-3]。本臨床項目組在實施生物束帶“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對陰道口收緊及會陰體加強效果不理想，經(jīng)過對陰道緊縮術(shù)原理和該術(shù)式設計的深入分析，我們認為，生物束帶陰道緊縮的手術(shù)效果主要取決于手術(shù)設計的科學性以及生物束帶本身的生物力學性能。隨對手術(shù)設計進行了改進，在原設計基礎上，增加對陰道口收緊和會陰體加強的布線設計，取得了比較好的臨床效果?，F(xiàn)對本組臨床觀察結(jié)果以及本手術(shù)設計的原理和操作要點分析如下。

從本組臨床案例中觀察到，改良型“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)比原術(shù)式操作時間僅增加15分鐘左右，說明該術(shù)式可操作性強，易于臨床推廣。該術(shù)式的突出優(yōu)勢體現(xiàn)在對陰道口的收緊效果明顯，同時達到小陰唇閉攏、大陰唇內(nèi)聚的效果，而且使會陰體橫向縮窄、縱向增高，起到加固會陰體和增加陰道與肛門之間距離的作用?？紤]生物束帶與組織結(jié)合穩(wěn)定，傷口愈合完全，術(shù)后3月進行隨訪，有33例求美者對手術(shù)效果（主要是陰道口外形、陰道緊致度及性體驗等）表示滿意，其中個別不滿意者系術(shù)后性敏感度未達到其期望值。以上說明在原“階梯式倒U形”術(shù)式側(cè)后壁操作設計的基礎上，增加會陰體部位的操作是可行的。本手術(shù)可以快速完成，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，說明改良式“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)可操作性強，安全性好。另外，該術(shù)式采用一條束帶同時完成陰道管腔縮窄和陰道口縮小以及會陰體加強，降低了手術(shù)成本。

生物束帶陰道緊縮術(shù)的基本原理是修復陰道相關(guān)肌肉、肌腱等組織之間的聯(lián)系，使退縮至陰道壁的原會陰體結(jié)構(gòu)回歸至接近原位，修復局部坍塌，使會陰體高度增加等[4]。改良型“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)術(shù)式設計理念來自于對傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)的手術(shù)理念和操作要領(lǐng)的理解和深入思考[5-10]。我們認為生物束帶陰道緊縮術(shù)主要是通過生物束帶的空間力學作用產(chǎn)生陰道緊縮的作用，其效果取主要決于束帶置入的科學性和生物束帶的特性，操作的關(guān)鍵主要在于生物束帶植入的層次、路徑和力學方向；而生物束帶的力學性能、張力維持時間、束帶的厚度質(zhì)地粘附性也是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一。本術(shù)式陰道內(nèi)三階梯倒U，經(jīng)陰道側(cè)、后壁黏膜下置入生物束帶，通過陰道環(huán)肌的收緊，實現(xiàn)陰道中下段的收緊和陰道壁的增厚，產(chǎn)生陰道緊致的效果。會陰體部的菱形束帶走行，跨越了雙側(cè)球海綿體肌及會陰淺橫肌，通過球海綿體肌及會陰淺橫肌的收緊，可起到緊縮陰道口、增加陰道包裹力以及加強會陰淺橫肌的作用，從而發(fā)揮陰道縮窄和會陰體加強的作用。

本術(shù)式的關(guān)鍵操作在于陰道內(nèi)兩側(cè)穿刺點的定位、束帶植入的路徑和層次、束帶穿行的次數(shù)、收緊束帶的力度和固定的可靠性等環(huán)節(jié)。陰道內(nèi)穿刺點一般選擇在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)3點和9點處，如過于松弛，可適當提高穿刺點，但不能超過2點和10點，如松弛不嚴重，穿刺點可適當降低。束帶埋沒導引的層次以黏膜下肌層為宜，該手術(shù)設計束帶穿行主要涉及陰道環(huán)肌、球海綿體肌和會陰淺橫肌，過深直腸損傷風險增加，過淺束帶容易外露和感染，因此建議在穿刺過程中術(shù)者手指在直腸中作為引導。關(guān)于束帶穿行的次數(shù)，我們認為1～3次為宜，不建議過度穿行，以避免穿刺隧道重疊和增加穿刺損傷直腸風險。從手術(shù)效果和束帶必須回到3點9點的考慮，穿行3次為最佳。收緊束帶的力度以陰道腔縮小至“一指松，二指緊”為宜，過緊會引起術(shù)后不適和性交困難，過松達不到預期效果。另外還要考慮到束帶的彈性，做到收緊適度。束帶兩端的固定至關(guān)重要，可選用絲線、尼龍線或慢吸收線，由于前兩者雖然固定確切，但有線節(jié)無法吸收，局部包裹變硬；本文建議采用慢吸收線，并進行雙重貫穿打結(jié)固定，然后將殘端埋于穿刺口深層。關(guān)于術(shù)后管理，我們要求術(shù)后一月禁止騎跨、深蹲、劇烈活動及同房，主要是考慮穩(wěn)定束帶近期的力學作用和遠期與周圍組織的融合，以便獲得較好的即刻效果和遠期療效。另外，為幫助術(shù)后陰道控制力的恢復，建議術(shù)后四周開始做凱格爾運動。

綜上所述，改良型“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)在原“階梯式倒U形”手術(shù)設計以縮窄陰道管腔的基礎上，增加了會陰體部“菱形”設計，以實現(xiàn)使用同一條束帶收緊陰道口和加強會陰體的手術(shù)效果。臨床觀察表明，該術(shù)式具有可操作性強、收緊效果突出和安全系數(shù)高等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。