羅 夢(mèng)，湯質(zhì)如，顏理倫，汪時(shí)東，李紹華

（安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

單病種付費(fèi)是對(duì)某一種單純性疾病（無并發(fā)癥、相對(duì)獨(dú)立）的患者從入院到出院接受醫(yī)療服務(wù)全過程，其支付按照有關(guān)部門認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)打包進(jìn)行付費(fèi)[1]。單病種付費(fèi)操作比較簡單，既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，防止小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在實(shí)際應(yīng)用中有一定優(yōu)勢(shì)[2,3]。2014年，安徽省試點(diǎn)按病種付費(fèi)，2015年加快推進(jìn)了以按病種付費(fèi)為主的新農(nóng)合支付方式改革，不斷提高按病種付費(fèi)執(zhí)行率。當(dāng)前，分析按病種付費(fèi)患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)對(duì)進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部管理，提高管理效率，控制住院費(fèi)用不合理增長，提高參保人群健康水平具有重大意義。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是通過對(duì)某事物各組成成分的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，分析不同時(shí)期某事物結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，了解各成分對(duì)其結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小，反映事物結(jié)構(gòu)變化的總體特征，適用于分析住院醫(yī)療費(fèi)用的支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。本研究主要分析安徽省某縣級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)腦梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，找出影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的類別及變動(dòng)原因，以期進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，為滿足患者就醫(yī)需求提供相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于安徽省某縣級(jí)醫(yī)院2016-2019年住院患者信息系統(tǒng)，經(jīng)異常數(shù)據(jù)病例剔除后，選取按病種付費(fèi)腦梗死患者2016-2019年住院總費(fèi)用、住院總?cè)舜?、醫(yī)保支付費(fèi)用、平均住院時(shí)長、藥品費(fèi)次均費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)次均費(fèi)用、檢查費(fèi)次均費(fèi)用、治療費(fèi)次均費(fèi)用、手術(shù)麻醉費(fèi)次均費(fèi)用、床位費(fèi)次均費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)次均費(fèi)用、其他次均費(fèi)用等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法能夠全面反映醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。該研究方法主要從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（DSV）和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(CSV)等3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析[4]。

VSV為各費(fèi)用明細(xì)構(gòu)成比的期末值與期初值之差，反映各明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比變動(dòng)的程度和方向，大于0時(shí)為正向變動(dòng)，表示該明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比增加，反之為負(fù)向變動(dòng)，表示構(gòu)成比在減少（見式1）[4]。

i表示明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比項(xiàng)目序列號(hào)，0為期初，1為期末。Xi0表示期初第i項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占總次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比（%），Xi1表示期末第i項(xiàng)明細(xì)次均費(fèi)用占總次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比（%）。

DSV為結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）絕對(duì)值的綜合，DSV的值在0～100%波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說明期內(nèi)結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大（見式2）[4]。

CSV為各明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目VSV的絕對(duì)值在DSV中所占的比重，反映各明細(xì)費(fèi)用的構(gòu)成比對(duì)總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度的影響的大小（見式3）[4]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院按病種付費(fèi)運(yùn)行基本情況

由圖1可見，醫(yī)院住院總?cè)舜渭白≡嚎傎M(fèi)用變化呈現(xiàn)相同趨勢(shì)，均在2017年和2018年出現(xiàn)較大幅度增長，在2019年變化幅度較小，可見樣本醫(yī)院自2018年按病種付費(fèi)發(fā)展進(jìn)入穩(wěn)定期。同時(shí)，本院住院次均費(fèi)用及醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費(fèi)用也呈現(xiàn)類似的變化趨勢(shì)，住院次均費(fèi)用在2016年呈現(xiàn)較高水平，約為6337.32元。2017年后醫(yī)院調(diào)整相關(guān)政策，患者次均費(fèi)用降低且醫(yī)院實(shí)現(xiàn)盈利，且這種狀態(tài)較為穩(wěn)定地持續(xù)到2019年。

圖1 醫(yī)院按病種付費(fèi)運(yùn)行基本情況

2.2 腦梗死患者次均住院費(fèi)用構(gòu)成及結(jié)構(gòu)情況

由表1可以看出，腦梗死患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算使用按病種付費(fèi)的住院總?cè)舜未笾鲁尸F(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，平均住院日由9.30d下降到6.78d。該醫(yī)院腦梗死患者醫(yī)療服務(wù)采用“臨床路徑+按病種付費(fèi)”的方式，分析次均住院費(fèi)用明細(xì)構(gòu)成比可知，腦梗死患者藥品費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)占比最高，見表2。

表1 腦梗死患者住院情況

表2 腦梗死患者次均住院費(fèi)用基本情況

2.3 腦梗死患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

腦梗死患者2016-2019年住院明細(xì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)有較大變動(dòng)的是藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)。2016-2017年藥品費(fèi)約下降2.48%，但2017-2019年構(gòu)成比持續(xù)上升，分別上升5.25%、2.24%；護(hù)理費(fèi)在2016-2017年構(gòu)成比降低2.71%，檢查費(fèi)在2017-2018年出現(xiàn)較大幅度降低（6.20%）；治療費(fèi)構(gòu)成比逐年上升，分別為0.46%、1.05%、2.50%；化驗(yàn)費(fèi)構(gòu)成比在2016-2017年上升3.94%后又于2018年、2019年分別下降4.30%、1.85%，見表3。

腦梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（CSV）值越大則說明影響力越大。按病種付費(fèi)的腦梗死患者住院明細(xì)費(fèi)用中藥品費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)在2016-2019年的各階段里對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用都有較大影響，檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及治療費(fèi)在2016-2019年不同階段影響較大，同時(shí)2016-2019年藥品費(fèi)、檢查費(fèi)及治療費(fèi)累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到60.51%。2018-2019年各費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較小，按病種付費(fèi)結(jié)算方式在樣本醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整作用上處于穩(wěn)定期，化驗(yàn)費(fèi)構(gòu)成比在2016-2017年上升3.93%后，2017-2019年持續(xù)下降，在2016-2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為-2.22%，累計(jì)貢獻(xiàn)率為8.91%，2016-2019年構(gòu)成比變動(dòng)產(chǎn)生的影響相對(duì)較低；護(hù)理費(fèi)僅在2016-2017年變動(dòng)較大，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率約24.08%；化驗(yàn)費(fèi)變動(dòng)在2016-2019年均產(chǎn)生較大影響；治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率逐年增加，在2018-2019年達(dá)到26.35%，影響較大，見表3。

表3 腦梗死患者住院明細(xì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

3.1 樣本醫(yī)院按病種付費(fèi)支付方式總體運(yùn)行平穩(wěn)

樣本醫(yī)院坐落于安徽省南部城市，始建于1949年，是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防為一體的公立三級(jí)縣級(jí)綜合醫(yī)院。自2016年樣本醫(yī)院按病種付費(fèi)方式落地實(shí)施以來，相關(guān)政策主要經(jīng)歷過3次影響較大的變動(dòng)。2016年開始實(shí)施按病種付費(fèi)方式，并在2016年底將外科手術(shù)與普通臨床病種分開實(shí)施按病種付費(fèi)結(jié)算；2017年主要調(diào)整醫(yī)生績效考核方式，嚴(yán)格管理要求；2018年進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)生績效考核方式，獎(jiǎng)懲歸至醫(yī)生個(gè)人。同時(shí)樣本醫(yī)院根據(jù)2017年新農(nóng)合中心相關(guān)政策規(guī)定，要求醫(yī)院按病種付費(fèi)方式實(shí)際執(zhí)行的病例數(shù)與按病種付費(fèi)方式總病例數(shù)的比例，以科室為單位，內(nèi)科執(zhí)行率≥95%，外科執(zhí)行率≥90%，這可能是造成樣本醫(yī)院2016-2017年按病種付費(fèi)方式結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M(fèi)用增幅較大的原因之一；2018-2019年按病種付費(fèi)政策調(diào)整幅度減小，樣本醫(yī)院在此期間結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M(fèi)用增幅較小，2019年基本與2018年相持平。

樣本醫(yī)院2016-2019年的住院總?cè)舜渭白≡嚎傎M(fèi)用總體呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)，2016-2018年住院結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M(fèi)用增長幅度較大，但2018-2019年的結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M(fèi)用增幅較小。2016-2017年按病種付費(fèi)方式結(jié)算的住院次均費(fèi)用逐年降低，同時(shí)醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費(fèi)用下降，即醫(yī)院盈利額度逐年增加；住院次均費(fèi)用及醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費(fèi)用在2018-2019年變化幅度較小，根據(jù)醫(yī)院政策實(shí)施情況，在2016年初步實(shí)行按病種付費(fèi)方式時(shí)控費(fèi)效果相對(duì)不明顯，2017年開始細(xì)化實(shí)行按病種付費(fèi)方式獎(jiǎng)懲辦法，同時(shí)調(diào)整管理要求，但醫(yī)生績效考核標(biāo)準(zhǔn)依舊按照科室計(jì)算，2018年統(tǒng)計(jì)到醫(yī)生個(gè)人，控費(fèi)效果進(jìn)一步得到加強(qiáng)，故樣本醫(yī)院按病種付費(fèi)方式在2016-2018年住院次均費(fèi)用及醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費(fèi)用上有較大的變化，同時(shí)在2018-2019年變化幅度較小，說明按病種付費(fèi)方式運(yùn)行情況較為穩(wěn)定。

3.2 腦梗死疾病控費(fèi)效果明顯，費(fèi)用結(jié)構(gòu)仍有優(yōu)化空間

由上述分析可知,腦梗死患者平均住院日出現(xiàn)明顯下降，平均住院日由9.30d下降到6.78d，化驗(yàn)費(fèi)及檢查費(fèi)構(gòu)成比在2016-2017年出現(xiàn)一定程度上升，在2017-2019年連續(xù)下降，2016-2019年化驗(yàn)費(fèi)累計(jì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度VSV=-2.22%，CSV=8.91%，檢查費(fèi)累計(jì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度VSV=-6.03%，CSV=24.25%，總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，檢查費(fèi)占比對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用變化產(chǎn)生較大影響。

腦梗死患者2016-2017年藥品費(fèi)占比約下降2.48%，但2017-2019年占比持續(xù)上升，分別上升5.25%、2.24%。2016年底安徽省出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案，同時(shí)國家要求繼續(xù)降低藥占比，力爭到2017年底醫(yī)療費(fèi)用占比增長低于10%，公立醫(yī)院藥占比降低到30%左右，實(shí)行藥品零加成，此舉措可能是樣本醫(yī)院2017年藥品次均費(fèi)用由1500.79元下降到1174.99元，藥品占比下降2.48%的原因之一。但2017-2019年藥占比持續(xù)上升，說明腦梗死患者藥品費(fèi)用仍處于較高水平，且出現(xiàn)上升趨勢(shì)。一方面可能是由于疾病譜的轉(zhuǎn)變，另一方面可能因?yàn)槟X梗死疾病臨床路徑尚不成熟，醫(yī)療技術(shù)水平尚未達(dá)到較高水平，主要依靠藥物治療疾病。根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，治療費(fèi)2016-2019年累計(jì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度VSV=4.0%，CSV=16.11%，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，說明按病種付費(fèi)逐步凸顯出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，2019年治療費(fèi)構(gòu)成比達(dá)到6.46%，但占比仍舊較低，說明需進(jìn)一步完善相關(guān)制度。

3.3 臨床路徑建設(shè)滯后對(duì)按病種付費(fèi)政策落實(shí)效果產(chǎn)生影響

樣本醫(yī)院自2016年實(shí)施按病種付費(fèi)方式以來，參與病種科室全部按要求采用臨床路徑提供醫(yī)療服務(wù)，腦梗死疾病病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多，且腦梗死優(yōu)質(zhì)成熟的臨床路徑目前尚未建立，因此適用范圍局限。針對(duì)單一病種的治療，醫(yī)院及市級(jí)范圍沒有明確規(guī)定臨床路徑內(nèi)容，而按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定只考慮到費(fèi)用問題，對(duì)于醫(yī)院來說管理程度較為復(fù)雜，臨床路徑實(shí)施基礎(chǔ)條件尚不成熟，可能影響對(duì)按病種付費(fèi)方式的效果評(píng)價(jià)。

結(jié)合我國醫(yī)療費(fèi)用管理模式的現(xiàn)狀，尚存在管理體系不健全、制度不完善、醫(yī)護(hù)水平有限、醫(yī)療信息化程度不高等問題，真正落實(shí)臨床路徑精細(xì)化管理仍存在困難。我國家醫(yī)療行業(yè)正處于深化改革的關(guān)鍵時(shí)期，各項(xiàng)政策制度落實(shí)進(jìn)度不一，如在采取按病種付費(fèi)方式時(shí)，患者及醫(yī)保資金的運(yùn)行得到保障，且政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未完善，在一定程度上會(huì)影響到醫(yī)院發(fā)展。同時(shí)，就樣本醫(yī)院腦梗死疾病來說，治療采取的臨床路徑不成熟，且在治療過程中存在拒絕收治疑難雜癥患者的情況，加之其并非醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科，科室科研力量薄弱，定額標(biāo)準(zhǔn)低，于是為達(dá)到執(zhí)行率目標(biāo)，只能盡量縮減檢查，使用藥物治療，導(dǎo)致藥占比很高，一定程度上也影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。若長時(shí)間處于這樣的狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)按病種付費(fèi)方式有一定的不滿，不利于醫(yī)院管理，同時(shí)也會(huì)影響按病種付費(fèi)方式落地實(shí)施的效果。

4 建議

4.1 推進(jìn)臨床路徑本土化建設(shè)

臨床路徑的特點(diǎn)是縮短平均住院時(shí)間和合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用。建立成熟的臨床路徑的前提是要有規(guī)范的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)、及時(shí)、有序、可操作的住院“流程圖”，同時(shí)促進(jìn)臨床路徑本土化建設(shè)，可以主要從頂層設(shè)計(jì)“本土化”、路徑定義“本土化”、執(zhí)行操作“本土化”、質(zhì)控管理“本土化”、團(tuán)隊(duì)配合“本土化”5個(gè)方面細(xì)化推進(jìn)臨床路徑本土化建設(shè)[5]。

4.2 建立醫(yī)藥價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

研究結(jié)果表明，2016-2019年樣本醫(yī)院腦梗死患者藥占比較高，并呈上升趨勢(shì)；外科疾病藥占比較低，且構(gòu)成比無明顯變化。2016年3月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》，嚴(yán)格規(guī)范、多方位控制藥品費(fèi)用，優(yōu)先采購國產(chǎn)產(chǎn)品。同時(shí)配合國家及安徽省醫(yī)藥政策文件，樣本醫(yī)院需要進(jìn)一步實(shí)施藥品動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和抗腫瘤藥物、原子泵抑制劑、抗菌藥物、輔助用藥等重點(diǎn)藥品監(jiān)控，盡量使藥占比降到30%左右，百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)降到20元以下，采用螺旋降價(jià)方式，逐漸由收入轉(zhuǎn)化為成本，提高醫(yī)院議價(jià)積極性逐漸趨向于優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的國產(chǎn)仿制藥，達(dá)到國家要求，深入推進(jìn)按病種付費(fèi)+臨床路徑。

另外，目前體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的相關(guān)費(fèi)用占比較低，雖然正在逐步建立以增加技術(shù)性勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為主的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，但項(xiàng)目定價(jià)仍較低。建議通過合理規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，精確估算醫(yī)療成本，同時(shí)調(diào)整檢查化驗(yàn)費(fèi)用價(jià)格，逐步凸顯醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)格，并制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上注重對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整，并非單純的降低藥占比、減少檢查化驗(yàn)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)具有培養(yǎng)周期長、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重的特點(diǎn)，因此醫(yī)療保障局等管理部門在基金統(tǒng)籌后應(yīng)積極探索績效分配政策，明確醫(yī)保資金結(jié)余部分分配機(jī)制，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，制定獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，政府管理部門也可以建立補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)[6]。

4.3 完善醫(yī)院信息化建設(shè)，加強(qiáng)規(guī)范診療行為

醫(yī)院信息科需要注重對(duì)病種名稱、單病種定額、ICD-10疾病診斷碼、手術(shù)方式等基礎(chǔ)信息進(jìn)行維護(hù)，更換系統(tǒng)時(shí)也應(yīng)注重對(duì)原始信息的維護(hù)和保存，提高醫(yī)院信息技術(shù)水平，做好病種信息管理。醫(yī)療質(zhì)量管理部門要注重病案管理，行政管理部門定期抽查病案，對(duì)故意調(diào)整診斷的行為進(jìn)行處罰，為按病種付費(fèi)進(jìn)一步發(fā)展奠定基礎(chǔ)。其次，要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的參與感，提高責(zé)任意識(shí)；加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，減輕醫(yī)務(wù)人員操作負(fù)擔(dān)。醫(yī)院在實(shí)行管理操作過程中重點(diǎn)抓好大處方、大檢查的監(jiān)管，及時(shí)糾正不規(guī)范診療行為，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生管理部門要結(jié)合國家醫(yī)改方向及地方醫(yī)改政策，落實(shí)處方審核、抗生素使用及耗材管理制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、治療及用藥等進(jìn)行指導(dǎo)[7]。