高矗群，羅秀春，徐穎劍

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650200）

我國60歲及以上老年人口已超2億，人口規(guī)模的快速遞增給老齡化應(yīng)對工作帶來了重重壓力。隨著身體退行性變化，多數(shù)老年人患有慢性病，且多病共存現(xiàn)象十分普遍，由此導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用開支，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對于“未富先老”更為突出的農(nóng)村地區(qū)，其所造成的負(fù)擔(dān)往往更加沉重。因此，亟需深入開展農(nóng)村老年人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究，為制定農(nóng)村老齡化應(yīng)對策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年6-7月，采用隨機(jī)整群抽樣的方法，選取云南省楚雄州牟定縣江坡鎮(zhèn)高平村的中村、王家村、牌坊村、吳家村4個(gè)自然村≥60歲的居家老年人進(jìn)行整群調(diào)查。高平村位于云南省楚雄牟定縣江坡鎮(zhèn)，屬于半山區(qū)，距離鎮(zhèn)4.00km。全村轄19個(gè)村民小組，農(nóng)民收入主要以種植業(yè)、二三產(chǎn)業(yè)為主，年人均純收入8000多元。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；當(dāng)?shù)爻Ｗ【用瘢幼r(shí)間≥1年。聽力、智力障礙或溝通障礙的老年人由其家人或照護(hù)者代替其調(diào)查。共發(fā)放問卷213份，獲有效問卷202份，有效率為94.8%。其中，中村65名、王家村40名、牌坊村35名、吳家村62名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

自制農(nóng)村老年人疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查問卷，問卷調(diào)查內(nèi)容包括老年人及家庭基本情況(性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、子女?dāng)?shù)等)、老年人健康狀況、老年人及子女經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況、自付醫(yī)療費(fèi)用支出(醫(yī)療費(fèi)用及交通費(fèi)等)狀況、醫(yī)療保障狀況，以及住院狀況（是否住院，住院天數(shù)）等。

1.3 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測評方法

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)三類[2]。本研究主要對直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行測算，從而計(jì)算出總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偧膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)計(jì)算方法如下：總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＋間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測算方法主要有直接法、二部模型法、上下法3種，本研究采用的是二部模型法進(jìn)行測算。測算方法如下：直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝次均門診費(fèi)用×年就診次數(shù)＋年住院費(fèi)用＋年自購藥物費(fèi)用＋看病就診交通費(fèi)。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)常用的測算方法是人力資本法，由勞動(dòng)價(jià)值理論可知，因病損失的有效工作時(shí)間的經(jīng)濟(jì)價(jià)值應(yīng)由這一時(shí)間內(nèi)創(chuàng)造的勞動(dòng)價(jià)值表示[3]。因此，推算方式如下：間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝誤工天數(shù)×人均國民收入／264×生產(chǎn)力權(quán)重。（2019年牟定縣農(nóng)村人均可支配收入為10,315元。1年按264個(gè)工作日計(jì)算；生產(chǎn)力權(quán)重的確定運(yùn)用巴納法分別給予不同年齡組人群一定權(quán)重，0～14歲組權(quán)重為 0，15～44 歲組和 45～59 歲組權(quán)重分別是 0.75和 0.80，60 歲以上老年人的生產(chǎn)力權(quán)重為 0.10[4]）。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

運(yùn)用Epidate 3.1對調(diào)查問卷進(jìn)行錄入并進(jìn)行核對，采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將性別、年齡、居住狀況、住院天數(shù)等有可能對疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成影響的因素進(jìn)行單因素分析。其中6組數(shù)據(jù)采用Willcoxon U檢驗(yàn)方法，其余數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

202名老年人中，男性89名(44.0%)，女性113名(46.0%)。60歲～有91名(45.0%)，71歲～有77名(38.0%)，≥80歲有34名(17.0%)。有配偶老年人149名(73.8%)，無配偶老年人53名(26.2%)；健康自評狀況顯示較好的有118名（58.4%），一般的有42名（20.8%），差的有42名（20.8%）；超過70%的老年人接受過教育；老年人子女個(gè)數(shù)≤2個(gè)的老年人80名(39.6%)，子女個(gè)數(shù)≥3個(gè)的老年人122名(60.4%)；未與子女共同居住的老年人83人（41.0%），與子女居住的老年人119人（59.0%）。

2.2 患病情況

1年內(nèi)老年人慢性病患病率前三位的分別是骨關(guān)節(jié)疼痛、高血壓和白內(nèi)障。各疾病負(fù)擔(dān)強(qiáng)度排序：高血壓＞骨關(guān)節(jié)疼痛＞白內(nèi)障＞心臟病＞慢性腸炎＞其他＞慢性肺部疾?。咎悄虿。灸I疾?。灸X血管疾?。窘Y(jié)石＞泌尿系統(tǒng)疾病,見表1。

表1 各病種患病率排序表（n=202）

2.3 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

2.3.1 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)構(gòu)成

202名被調(diào)查對象1年的總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為830,605.94元。其中，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為797,629.00元（96.03%），年人均自購藥品費(fèi)、自付住院費(fèi)和交通及生活費(fèi)的中位數(shù)小于均數(shù)，年人均門診費(fèi)的中位數(shù)大于均數(shù)。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為32,976.94元（3.97%），因生病住院而造成的誤工費(fèi)中位數(shù)小于均數(shù)，見表2。

表2 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)構(gòu)成表

2.3.2 負(fù)擔(dān)分析

老人因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)主要是由家庭、老人和子女（主要指兒子）來負(fù)擔(dān)。用醫(yī)療支出和收入做比較，計(jì)算負(fù)擔(dān)系數(shù)[5]，結(jié)果見表3。其中，家庭年平均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的中位數(shù)是3999.75元，負(fù)擔(dān)系數(shù)為0.126；老年人年平均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1283.92元，負(fù)擔(dān)系數(shù)為0.658，即平均每位老年人收入的65.8%將被用于醫(yī)療開支。按照“老人收入-老人醫(yī)療支出-楚雄州最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)4200元/人/年”的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，若報(bào)銷比例為0%有129位老人（58.91%）可以完全自己負(fù)擔(dān)因疾病而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，有73位老人（36.14%）需要子女與其一起負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。且因此導(dǎo)致的因病支出型貧困發(fā)生率達(dá)22.28%（45人）。

由于針對農(nóng)村居民的城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷比例平均水平通常為50%～70%，且主要是針對住院病人，部分門診費(fèi)用、自購藥品和誤工費(fèi)等報(bào)銷比例較低或無報(bào)銷。因此，本文假定醫(yī)保按20%、40%、60%、80%的比例報(bào)銷，分別計(jì)算老人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對家庭與老人、子女以及支出型貧困可能的影響。如表3結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例越高,對減貧效果越好，報(bào)銷比例分別為20%、40%、60%、80%時(shí)，支出型貧困發(fā)生率大幅下降，分別為16.83% 、10.40 % 、4.95%和0.99%。

表3 老人/家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

2.4 不同特征老人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況比較

如表4所示，不同性別、年齡、有無慢性病共病、是否與子女居住、健康自評狀況、住院狀況的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)單因素分析

3 討論

3.1 高血壓、白內(nèi)障、骨關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響了云南農(nóng)村調(diào)查老人的生活質(zhì)量

如表1所示，疾病負(fù)擔(dān)強(qiáng)度排序結(jié)果中，高血壓、骨關(guān)節(jié)疼痛、白內(nèi)障排名前三（1453.45元/人、813.42元/人、470.03元/人），提示此3種疾病人群患病率相對較高，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也處于較高水平，是目前需要重點(diǎn)預(yù)防和控制的疾病。從疾病負(fù)擔(dān)強(qiáng)度來看，加強(qiáng)對上述3種疾病的預(yù)防與控制，有較高的公共衛(wèi)生意義，對直接改善云南農(nóng)村老年人晚年生命質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要價(jià)值。相關(guān)研究顯示，高血壓在近年來一直是云南農(nóng)村地區(qū)一個(gè)十分嚴(yán)重的社會(huì)公共問題，老年人高血壓患病率達(dá)到了50.63%[6]。另外，白內(nèi)障在我國和世界范圍內(nèi)都是排名第一位的致盲眼病。云南地處高原，紫外線輻射強(qiáng)，白內(nèi)障患病率顯著高于平原地區(qū)。一項(xiàng)針對云南農(nóng)村50歲及以上人群的抽樣調(diào)查顯示，白內(nèi)障患病率為48.5%[7]。其次，由于經(jīng)濟(jì)與生產(chǎn)方式相對落后，長期的重體力活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度負(fù)重，使云南農(nóng)村老人在骨、關(guān)節(jié)疾病方面患病率較高，由該病引起的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等給患者帶來巨大的身心痛苦,嚴(yán)重影響中老年人健康水平和生活質(zhì)量[8]。

3.2 仍存在因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，需要制度合力的保障

2019年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2018年我國農(nóng)村平均每人醫(yī)療保健支出為1240.1元/年。嚴(yán)錦航等人2018年調(diào)查的陜西、貴州和甘肅三省1072名西部農(nóng)村老年人因病致貧的發(fā)生率為25.47%，貧困發(fā)生率較高[9]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，調(diào)研點(diǎn)老年人總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)為3999.75元/年，占家庭收入的平均比重為12.6%，因病支出型貧困的發(fā)生率為22.28%。顯示在全面脫貧時(shí)代，農(nóng)村老年人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)高于全國平均水平，且仍面臨著相對嚴(yán)峻的因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。另外，從表3的負(fù)擔(dān)情況分析結(jié)果可知，單靠醫(yī)療保險(xiǎn)的支持無法完全解決因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。老年人群經(jīng)常多病共存，且病后恢復(fù)慢、差，使疾病負(fù)擔(dān)表現(xiàn)出長期性和壓力大等特點(diǎn)。由于醫(yī)保主要是對老人的基本醫(yī)療需求提供經(jīng)濟(jì)支持，對于疾病導(dǎo)致的老人或家庭照護(hù)者勞動(dòng)參與機(jī)會(huì)和能力的減少等間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，農(nóng)村地區(qū)仍缺乏完善的補(bǔ)償機(jī)制與多元化的補(bǔ)償渠道。因此，在全面脫貧倒計(jì)時(shí)階段，以及后扶貧時(shí)代，因病返貧致貧、因失能返貧致貧的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，需要盡快建立和完善農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理險(xiǎn)制度，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大病保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度相結(jié)合，形成制度合力[10]。

3.3 不同特征老年人疾病負(fù)擔(dān)影響因素不一致，應(yīng)精準(zhǔn)識別農(nóng)村困難老人，多維度提高醫(yī)療保障水平

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素分析顯示，患有多種慢性病、年齡為70～79歲、女性、獨(dú)居、健康自評較差等特征的老年人往往有較重的疾病負(fù)擔(dān)（P＜0.05），說明疾病負(fù)擔(dān)的影響在不同人群中存在顯著的異質(zhì)性[11]。為此，解決農(nóng)村老年貧困問題不能“一刀切”，需要充分考慮老年人群的個(gè)體差異和家庭特點(diǎn)，需要將這些特征作為識別農(nóng)村困難老年人的重要維度，確保精準(zhǔn)識別，使特殊困難老人認(rèn)定無遺落，并重點(diǎn)抓好這類人群健康管理與疾病預(yù)防工作，通過加強(qiáng)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)力度，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)入到家家戶戶；加大慢性病預(yù)防措施實(shí)施力度等措施，切實(shí)做到早發(fā)現(xiàn)早治療，并盡可能地降低該人群因病失能或致殘的程度[12]。同時(shí)，還要進(jìn)一步科學(xué)篩選重大疾病病種，以及單次費(fèi)用可能不高，但會(huì)積少成多，造成較重負(fù)擔(dān)的疾病，如表1所示的高血壓、骨關(guān)節(jié)疾病和白內(nèi)障等，進(jìn)一步清晰界定疾病補(bǔ)償范圍，建立與重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目、大病救助、失能津貼等相關(guān)政策的有效銜接機(jī)制等，提高老年人口疾病醫(yī)療保障水平[13]。