陳 龍，李榆茜，謝 雪

（成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610021）

醫(yī)療責任保險產生于19世紀的歐美國家，世界上第一份醫(yī)療責任保險保單是由美國的醫(yī)療保護公司在1899年提供的[1]，我國開展此類保險制度時間較晚，最早出現(xiàn)在20世紀80年代的區(qū)域醫(yī)療責任保險條款，即1989年中國人民保險公司廣西支公司開辦醫(yī)療責任保險[2]。為緩解醫(yī)療糾紛、轉移醫(yī)療風險，成都市按照國家、省衛(wèi)生行政主管部門政策導向實施了醫(yī)療責任保險制度，本文通過介紹成都市醫(yī)療責任保險制度實施情況，討論分析制度實施過程中存在的問題，提出對策建議。

1 成都市醫(yī)療責任保險制度實施情況

2015年10月22日，成都市衛(wèi)生計生委印發(fā)了《成都市衛(wèi)計委 成都市司法局 成都市財政局關于轉發(fā)<四川省衛(wèi)生計生委等5部門關于加強醫(yī)療責任保險工作的通知>的通知》[3]（以下簡稱《通知》），標志著成都市醫(yī)療責任保險制度正式實施。

《通知》規(guī)定：“醫(yī)療責任保險是運用保險手段，將醫(yī)療機構依法承擔的經濟賠償責任，全部或部分轉由保險機構按照保險合同約定進行賠付”“成都市衛(wèi)生行政主管部門將醫(yī)療機構投保醫(yī)療責任保險情況納入‘平安醫(yī)院’創(chuàng)評工作和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作考核體系”“醫(yī)療機構的保費支出可在其醫(yī)療支出中列支”“積極鼓勵引導非公立醫(yī)療機構投?！薄?015年底前全市三級公立醫(yī)療機構全部完成投保，二級公立醫(yī)療機構投保率高于90%”。由上述內容可知，成都市醫(yī)療責任保險的類型為商業(yè)保險；醫(yī)療衛(wèi)生機構作為主要投保對象，可利用商業(yè)保險提供的醫(yī)療責任保險產品轉移醫(yī)療機構應該依法承擔的經濟賠償責任；政府鼓勵非營利性公立醫(yī)療機構自愿投保，但非強制要求。

成都市現(xiàn)有三級綜合醫(yī)院33家，其中三甲醫(yī)院19家，三乙醫(yī)院14家[4]。筆者對這33家三級綜合醫(yī)院醫(yī)療責任險投保情況進行調查發(fā)現(xiàn)，截至2020年12月31日，投保醫(yī)療責任保險的醫(yī)療機構共計13家，總參保率為39.4%。各年投保情況詳見表1。

表1 2015-2020年度成都市三級綜合醫(yī)院醫(yī)療責任保險投保情況

由表1可知，成都市三級綜合醫(yī)院參加醫(yī)療責任保險投保率不高，截至2020年底也沒有完成《通知》規(guī)定的“2015年底前全市三級公立醫(yī)療機構全部完成投?！?。

2 成都市醫(yī)療責任保險制度實施過程中存在的問題

2.1 保險保費過高

成都市醫(yī)療責任保險方案遵照四川省保險行業(yè)協(xié)會印發(fā)的《四川省醫(yī)療責任保險方案》（以下簡稱《方案》）執(zhí)行，省內各保險機構均需遵守單一的條款及費率規(guī)章，在保費的核定上僅考慮參保醫(yī)療機構類別等級、床位數(shù)、醫(yī)務人員數(shù)等平均影響因素，未考慮不同醫(yī)療機構或不同科室醫(yī)療質量管理水平、收治患者難易程度、醫(yī)務人員職稱情況。單一的保險方案難以個性化對待不同的市場需求，對于三級綜合醫(yī)院因其病員數(shù)較多，按照統(tǒng)計學理論醫(yī)療糾紛的發(fā)生率趨于穩(wěn)定，每年自行處理的醫(yī)療賠付數(shù)額變化不大，而且三甲醫(yī)院擁有充足的財力和人力，醫(yī)療技術水平較高，抗風險能力較強[5]，而按照統(tǒng)一保險方案計算的保費甚至可能超過部分醫(yī)療機構實際賠付的金額，同時增加理賠流程，因此導致部分醫(yī)療機構對醫(yī)療責任保險持觀望態(tài)度。

2.2 保障范圍有限

按照成都市實施的醫(yī)療責任保險方案，醫(yī)療責任保險的保障范圍為“患者因醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)過失發(fā)生醫(yī)療損害”，然而對醫(yī)療機構一定比例發(fā)生的無過錯醫(yī)療行為（也有稱醫(yī)療意外）不承擔賠償責任，如無過錯用藥、無過錯醫(yī)療器械損害、無過錯輸血等，這些常見的醫(yī)療意外同樣是醫(yī)務人員較為關心的卻在醫(yī)療責任保險保障范圍外。

2.3 市場需求不足

《方案》規(guī)定保險機構要參與醫(yī)療糾紛的處理，“保險機構到達現(xiàn)場后，應當積極協(xié)助醫(yī)療機構與患者進行協(xié)商，主動配合醫(yī)療機構或公安部門正確引導當事雙方依法處理醫(yī)療爭議，當事醫(yī)療機構應全力配合提供案件有關的資料”。可見，當發(fā)生醫(yī)患爭議時，醫(yī)療機構仍需組織醫(yī)患雙方協(xié)商或參與鑒定、訴訟，醫(yī)院的負擔并沒有減輕[6],但由于保險機構缺乏專業(yè)的醫(yī)學、法律知識，不具備處理醫(yī)療糾紛的能力，使得醫(yī)療機構的預期難以實現(xiàn)，且該保險并非為強制要求購買，因此部分醫(yī)療機構持觀望態(tài)度。目前開展醫(yī)療責任保險的商業(yè)保險公司眾多，投保醫(yī)療機構較為分散，難以發(fā)揮保險風險共擔的功能。保險公司僅僅通過提高保費來避免虧損，獲利較少，甚至遇到偶發(fā)事件可能出現(xiàn)巨額虧損，最終陷入高保費-少投保-加保費-無投保的惡性循環(huán)。

2.4 理賠流程不暢

據(jù)研究顯示，2014年中國醫(yī)療糾紛每醫(yī)生訴訟發(fā)生率達0.84%，而日本同年醫(yī)療糾紛每醫(yī)生訴訟發(fā)生率僅為0.21%，每位中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療訴訟的比率是日本執(zhí)業(yè)醫(yī)師的4倍[7]。我國醫(yī)療糾紛高發(fā)已是不爭的事實，發(fā)生醫(yī)療糾紛后多數(shù)患者仍然認為只有醫(yī)療機構或當事醫(yī)務人員才能解決問題，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后依然更加希望找醫(yī)院“討說法”，并且錯誤地認為“愛哭的孩子有奶吃”，通過各種不正當途徑對醫(yī)院施壓，認為“討說法”所施的壓力越大能夠得到的賠付越高。即使患者愿意通過醫(yī)療責任保險進行理賠，因為缺乏真正獨立的第三方執(zhí)法機構認責、定損，雖然協(xié)商、調解能夠更加高效地進行理賠，然而協(xié)商調解不成依然需要通過鑒定或法院訴訟解決醫(yī)療糾紛，其理賠流程并未完全得到簡化，因而影響患者通過醫(yī)療責任保險進行理賠的意愿。

3 對策建議

3.1 行政部門統(tǒng)籌投保

在推動醫(yī)療責任保險初期，應利用衛(wèi)生行政主管部門的行政權威牽頭統(tǒng)籌本市醫(yī)療機構統(tǒng)一采購投保，更多的醫(yī)療機構投保才能增加談價籌碼，保險公司在風險可控的前提下才更有可能讓利。原醫(yī)療責任保險制度中明確提出“財政部門要加大對醫(yī)療責任保險的支持……醫(yī)療機構的保費支出可在其醫(yī)療支出中列支”，也就是說允許醫(yī)療機構保費支出，然而允許列支但無財政投入。為了減輕醫(yī)療機構支出負擔，調動其投保醫(yī)療責任保險的積極性，同時激發(fā)醫(yī)療機構的風險管控意識，建議政府財政部門對醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險的支出進行部分補貼，具體補貼標準應經過科學的調研評估確定。

3.2 完善保險產品設計增加投保范圍

如何構建一種機制，既能轉移醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)風險，又能提高醫(yī)務人員風險意識，使得醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中更加謹慎注意，同時在發(fā)生醫(yī)療損害時能夠保障患者得到足夠的補償，這才是防范醫(yī)療風險、減少醫(yī)療過失、化解醫(yī)療糾紛的根本，可以實行一種強制險附加患者醫(yī)療意外險、不計免賠險等多險種共擔醫(yī)療風險。另外，投保人與行為人分離導致保險約束意義喪失[8]，為提高醫(yī)務人員防范醫(yī)療糾紛的主動性，應由個人承擔部分比例的保費，對個人承擔部分設置保費繳納的個人賬戶并將繳納保費部分累積到個人賬戶，在發(fā)生醫(yī)療糾紛需要賠償時從個人賬戶支取一定比例的賠償款，對于未發(fā)生醫(yī)療糾紛賠付的個人，其個人賬戶資金持續(xù)累積直至退休或離職允許個人全額提取。這樣既實現(xiàn)了風險共擔，也提高了醫(yī)務人員防范醫(yī)療風險的積極性。

3.3 通過立法強制推行保險增加投保數(shù)量

目前成都市以行政非強制手段推行醫(yī)療責任保險，由于投保數(shù)量不足導致風險共擔的保險要求難以實現(xiàn)，按照保險的大數(shù)法則，保險覆蓋面越大，風險的分擔效果就越好，保險費率就越低[9]。通過地方立法強制推行醫(yī)療責任保險符合當前醫(yī)療體制改革發(fā)展的形勢，也有利于保障患者權益、維護醫(yī)療秩序、降低保險成本，使投保醫(yī)療責任保險逐步從強制轉變?yōu)獒t(yī)療機構和醫(yī)務人員的自覺行為，直至醫(yī)療責任保險市場在市場機制的作用下健康運行。

3.4 簡化理賠流程手續(xù)探索多種保險模式

處理流程是否簡便，處理時效是否及時也是被損害患者或家屬較為關注的，因此在制度設計時應充分體現(xiàn)醫(yī)療責任保險的便捷性和時效性。醫(yī)療責任保險沒有真正意義上完全獨立的第三方對醫(yī)療損害進行定損分責，而醫(yī)療訴訟又耗時耗力，因而在推行醫(yī)療責任保險的同時應組建第三方的責任認定機構，形成長效機制，該機構應包含醫(yī)學、法學、保險相關專業(yè)技術人員，且不隸屬于衛(wèi)生行政主管部門，負責對醫(yī)療損害賠償有異議的案件進行調查了解，并對損害責任進行認定，保證責任認定同理賠完全分開，確保醫(yī)患保三方利益。同時國外經驗表明，不僅醫(yī)療責任保險能起到轉移風險的目的，另外由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會組成的互助保險、由國家承擔的社會保險等同樣可以轉移醫(yī)療職業(yè)風險，如日本醫(yī)師會（JMA）的醫(yī)師賠償責任保險[10]。特別是由行業(yè)協(xié)會組織自愿加入的互助保險，因同行業(yè)更容易對醫(yī)療風險達成一致意見，投保意愿也更強，衛(wèi)生行政主管部門可以在政策上予以支持，組織探索多種形式的保險模式。