姜藝佼，姜慶丹，馬月丹，胡婷婷

（遼寧中醫(yī)藥大學經濟管理學院,遼寧 沈陽 110847）

伴隨現(xiàn)代化進程，我國人口老齡化問題日趨嚴峻。國際上通常以某個國家或地區(qū)65歲以上老年人占總人口比例的7%及以上或60歲以上老年人口占總人口比例的10%及以上來界定人口老齡化。2019年中共中央、國務院印發(fā)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》中指出，人口老齡化是今后較長一段時期我國的基本國情[1]，所以積極推進健康中國建設，提高養(yǎng)老服務質量、構建多層次養(yǎng)老服務體系至關重要。

依據遼寧省統(tǒng)計局2020統(tǒng)計年鑒，遼寧省14個地級市60歲及以上人口占總人口比例均超過20%[2]，其中，遼西的錦州、朝陽、葫蘆島、盤錦、阜新5市60歲及以上人口占比分別為27.81%、22.19%、23.57%、22.92%、24.55%，已進入老齡化社會，老年人口的日益增長推動養(yǎng)老產業(yè)的需求增加?！般y發(fā)產業(yè)”面向的主要群體為老年人，機構養(yǎng)老屬于銀發(fā)產業(yè)中的本位產業(yè)，作為我國養(yǎng)老模式之一，機構養(yǎng)老近些年發(fā)展勢頭迅猛。

據2020年第四季度我國民政統(tǒng)計分析數(shù)據，遼寧省現(xiàn)有2033家養(yǎng)老機構，17.6萬張機構養(yǎng)老床位；遼西5市現(xiàn)今總計有475家養(yǎng)老機構，38,046張床位，機構和床位在全省的占比分別為23.37%、21.62%。參照我國2020年頒布的《養(yǎng)老機構管理辦法》，遼西地區(qū)養(yǎng)老機構的服務內容包含老年人生活起居照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等需求，有醫(yī)療資質或與醫(yī)療機構合作的養(yǎng)老機構可以為有需要的老年人提供相關醫(yī)療服務，且地方政府大力推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系建設。本文以遼西地區(qū)養(yǎng)老機構為對象，了解被調查養(yǎng)老機構的機構人員、床位、建設等相關資源配置及使用情況，探討遼西地區(qū)養(yǎng)老機構的發(fā)展現(xiàn)狀及可能存在的問題，并提出針對性建議，以期為促進地區(qū)養(yǎng)老服務產業(yè)健康有序發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

以向養(yǎng)老機構相關負責人發(fā)放電子調查問卷的形式，對遼寧省西部5市（即：錦州、朝陽、葫蘆島、盤錦、阜新）養(yǎng)老機構發(fā)展情況展開調查。限定各市上交問卷數(shù)量不少于30份，并于2020年10月以城市為單位回收調查問卷。

1.2 調查內容

利用自制調查問卷，從以下3個方面對遼西地區(qū)養(yǎng)老機構進行調查：①養(yǎng)老機構的基本經營情況：養(yǎng)老機構經營方式與開辦年份、床位使用情況等；②醫(yī)療服務情況：養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽訂的合作情況、提供的醫(yī)療服務內容以及機構入住老年人情況；③人員配比：包含養(yǎng)老護理人員、執(zhí)業(yè)中醫(yī)師、老年照護師等相關人力資源的情況。

1.3 方法

采用區(qū)域抽樣方式，共收集到電子版調查問卷157份，將僅回答部分問題的問卷作廢，最終得到有效問卷130份，問卷有效率為82.80%。將收集到的樣本進行整理，并利用Epidata 3.1軟件對數(shù)據進行錄入，采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計。

2 結果

2.1 養(yǎng)老機構的基本經營情況

從經營方式、開辦年份、機構床位量及入住率4個方面對130份有效樣本進行統(tǒng)計。公辦公營養(yǎng)老機構有53家（40.8%），公辦民營類養(yǎng)老機構17家（13.1%），民辦民營類養(yǎng)老機構數(shù)量最多（60家，46.1%）。2005年之前開辦的有53家（40.8%），2005年之后開辦的有77家（59.2%），85.0%的民辦民營機構于2005年后開辦。調查顯示，該地區(qū)小規(guī)模養(yǎng)老機構（床位數(shù)≤50張）最多，有62家（占47.7%），床位數(shù)51～100張的有32家（24.6%），101～200張的有15家（11.5%），大于200張的有21家（16.2%）。入住率過半的養(yǎng)老機構有82家（63.1%）。雖公辦公營類養(yǎng)老機構平均入住率略高于其余兩類，但三者相差甚微，占比均稍過半數(shù)，見表1。

表1 遼西5市130家養(yǎng)老機構基本經營情況

2.2 醫(yī)療服務開展情況

調查顯示，130家養(yǎng)老機構中有117家（90%）已經與醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議。但可以提供醫(yī)療服務項目的養(yǎng)老機構僅為52家（40%），提供2種及以上醫(yī)療服務項目的養(yǎng)老機構僅有20家，78家養(yǎng)老機構不提供醫(yī)療服務；提供醫(yī)療服務的項目中，內設醫(yī)療機構的有22家，內設醫(yī)務室或護理站的有34家，配備康復保健專門醫(yī)護人員的22家；提供中醫(yī)診療（含中成藥）的有17家；提供中醫(yī)特色服務（如藥浴、足療、推拿、刮痧、拔罐等）的僅有29家。

2.3 入住老人基本情況

130家養(yǎng)老機構共有6909名老年人居住。其中，男性3677人（53.2%），女性3232人（46.8%）；60～79歲年齡段5466人（79.1%），高齡老人（80歲及以上）1378人（19.9%）；入住群體中，可自理老人居多，有3345人（48.4%），半失能老人1832人（26.5%），全失能老人最少1732人（25.1%）。

2.4 人員配比情況

被調查養(yǎng)老機構中，共有2646名工作人員，其中醫(yī)務人員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師及執(zhí)業(yè)護士）782人，養(yǎng)老護理人員167人，其中持證執(zhí)業(yè)護士470人、老年照護師及其他護理人員697人，行政管理及后勤保障人員1167人。持有老年照護師證的養(yǎng)老機構數(shù)量最多，平均每3家養(yǎng)老機構中便有1家擁有相關持證人員；持有執(zhí)業(yè)中藥師的機構數(shù)最少。對五類持證工作人員人數(shù)進行統(tǒng)計顯示：執(zhí)業(yè)護士群體基數(shù)最大；執(zhí)業(yè)中藥師人數(shù)最少。綜合機構與人數(shù)配比顯示執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)師與中藥師數(shù)量較為稀缺（見表2）。樣本養(yǎng)老機構中，小于30歲的年輕護理人員僅24人（2.15%），30～50歲人員553人（47.4%），50歲以上人員590人（50.5%）。多數(shù)護理人員（86.5%）的月工資不超過3000元，780名護理人員（66.8%）每年可接受1～3次的相關培訓，僅80人（6.9%）沒接受過相關培訓。

表2 130家養(yǎng)老機構含有持證工作人員的分布情況

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構總體入住率偏低，體量差距顯著

機構養(yǎng)老屬于我國常見的養(yǎng)老模式之一[3]，遼西5市早期開辦的養(yǎng)老機構經營方式多為公辦公營，后伴隨《民政部關于開展公辦養(yǎng)老機構改革試點工作的通知》、國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》等多項政策的出臺，公辦民營與民辦民營類養(yǎng)老機構數(shù)量不斷增加，尤其在遼寧省《關于加快養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展若干政策》（遼政辦發(fā)〔2014〕46號）中明確指出要扶持民辦養(yǎng)老機構發(fā)展[4]等相關政策推行后，民辦民營類養(yǎng)老機構的規(guī)模與數(shù)量增幅顯著，但入住率并不理想，公辦公營的入住率最高，民辦民營的入住率最低，且總體入住率僅55.0%。遼寧省每千名老年人擁有養(yǎng)老床位21.2張，遠低于全國平均數(shù)（30.5張），省級范圍內養(yǎng)老床位數(shù)量供給能力不足，而調查地區(qū)老年人入住率偏低，可能原因為：①遼寧省西部地區(qū)總體經濟欠發(fā)達，且該地區(qū)平均鄉(xiāng)村人口占比61.8%，居民年人均可支配收入平均值為15,646元，低于遼寧省17,450元的平均標準[2]，農村老人經濟保障低于城市老人，人口基數(shù)與經濟負擔是制約老年人選擇機構養(yǎng)老的因素之一。②公立養(yǎng)老機構以面向“三無”、優(yōu)撫、貧困等人群居多，相較于以盈利為主的民營機構，公立類養(yǎng)老機構費用相對較低，定位高端的民營養(yǎng)老機構服務內容豐富但收費標準高。不同養(yǎng)老機構基礎設施、居住條件、服務管理與收費因素影響著老人對養(yǎng)老機構的選擇[5-7]。③受我國傳統(tǒng)文化的影響，子女或老人可能更習慣居家養(yǎng)老，對機構養(yǎng)老模式認知度和接受度存在的差異也是影響老人選擇機構養(yǎng)老的主要因素。④老年人總體數(shù)額與各類養(yǎng)老機構床位數(shù)之間的比例也是制約入住率的重要原因，規(guī)模過大的擴張或規(guī)模較小的縮減均不適宜養(yǎng)老機構的發(fā)展，配合地區(qū)老年人口的流動遷移，發(fā)展適中規(guī)模的養(yǎng)老機構對提高入住率效果更佳。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結合落實缺口大，醫(yī)療資源與適用人群匹配度低

“醫(yī)養(yǎng)結合”即醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務相融合是我國養(yǎng)老模式的發(fā)展趨勢。養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議，或在養(yǎng)老機構中增設護理醫(yī)院、康復室等醫(yī)療服務內容，均屬于適合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式[8]。調查顯示，遼西地區(qū)養(yǎng)老機構多采取與醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議的方式，在養(yǎng)老機構中增設醫(yī)療服務的模式相對偏少，但仍舊存在部分養(yǎng)老機構功能單一，僅提供基本生活服務，尚未增設醫(yī)療、康養(yǎng)等相關內容，無法落實“醫(yī)養(yǎng)結合”模式。調查顯示，該地區(qū)可以提供醫(yī)養(yǎng)結合模式的養(yǎng)老機構數(shù)量居多，但其提供的醫(yī)療服務內容與類別偏單一，且相關中醫(yī)藥康養(yǎng)服務的提供微乎其微。各養(yǎng)老機構入住老人中生活可以自理的老人占多數(shù)，失能老人占少數(shù)，故針對不同人群基數(shù)所提供的醫(yī)療服務內容側重也應有差別。自理老人的醫(yī)養(yǎng)服務內容更偏重于預防保健、康復和適度治療，但該地區(qū)可提供中醫(yī)診療、康復保健的服務內容極少，而面對不同程度的失能老人，該群體對健康服務的需求明顯高于普通人群，更迫切地需要養(yǎng)老機構提供適宜、連續(xù)的護理或臨終關懷等服務。同時，鑒于該地區(qū)養(yǎng)老機構同醫(yī)療機構大比例簽約合作的大環(huán)境，其可能產生的不同資質醫(yī)療機構的醫(yī)療水平差異、無法在短期內獲得有效改善的服務能力差距[9]等都是影響醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)揮實質性效用的潛在問題。

3.3 養(yǎng)老服務人才隊伍匱乏，持證上崗率低、年齡偏高

人才隊伍的匱乏在服務人員與專業(yè)技術人員方面均有體現(xiàn)。以葫蘆島民政局數(shù)據為例，2020年全市養(yǎng)老機構床位與服務人員分別為7922張與755位，平均每1位工作人員需面向11張養(yǎng)老床位老人提供服務，可用資源明顯不足。在醫(yī)養(yǎng)結合模式的養(yǎng)老機構中，人才隊伍匱乏的情況更為突出，各養(yǎng)老機構持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師等證書的專業(yè)技術人才極度缺乏，與中醫(yī)中藥類相關的專業(yè)人才更是寥寥無幾。調查中持有老年照護師與執(zhí)業(yè)護士的人數(shù)相對較多，執(zhí)業(yè)護士的存在是基于醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療需求。老年照護師是基于我國老齡化需求背景下打造的以老年人為主要受眾群體的具有一般醫(yī)療護理知識、照護技能、精神慰藉等集多層次需求為一體的專業(yè)性服務人才，目前屬于照護領域的新型職業(yè)，但由于其職業(yè)具體標準和服務范圍仍處于不斷摸索與完善的狀態(tài)，所以無法明確界定相關人才培養(yǎng)的質量優(yōu)劣。年齡偏高主要呈現(xiàn)在護理人員群體，照護人員是養(yǎng)老機構的中堅力量，直接影響著照護服務質量的高低[10]。通過調查，護理人員中的年齡段整體以中老年為核心，缺少年輕力量，而護理服務工作強度高、服務內容多，年齡較大的護理人員可能因身體機能受限無法負荷過多的老年人需求從而影響整體的服務質量。導致養(yǎng)老服務人才呈現(xiàn)以上現(xiàn)象的原因有：①缺乏專業(yè)人才培養(yǎng)的重視，沒有系統(tǒng)的培養(yǎng)規(guī)程，為減少運營成本降低、忽略對專業(yè)人員的培訓或減少對持證專業(yè)人才的招聘；②工作強度高、事務瑣碎，工資待遇及薪資福利無法與工作量成正比，晉升及發(fā)展空間窄，機遇與平臺較少以致人才流失；③受傳統(tǒng)觀念與社會氛圍影響，專業(yè)人才或年輕人不愿進入養(yǎng)老機構工作，欠缺職業(yè)歸屬感[11,12]。

4 對策與建議

4.1 結合地區(qū)經濟實情，細化政策落實

我國銀發(fā)產業(yè)方興未艾，“醫(yī)養(yǎng)結合”是養(yǎng)老板塊的大勢所趨，現(xiàn)今我國“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老服務模式多以醫(yī)療機構內設養(yǎng)老服務、養(yǎng)老機構內設醫(yī)療服務、社區(qū)居家養(yǎng)老3種模式呈現(xiàn)[13]?！搬t(yī)養(yǎng)結合”大環(huán)境下，機構養(yǎng)老模式的發(fā)展需要政策指導與地區(qū)實踐兩者并進。近年來，國家層面相關機構養(yǎng)老的政策方案不斷涌現(xiàn)，2015年民政部會同發(fā)展改革委等部門出臺《關于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》、2016年《國務院辦公廳關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質量的若干意見》、2019年《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》、2020年民政部頒發(fā)《養(yǎng)老機構管理辦法》均有支持社會力量參與養(yǎng)老服務，鼓勵民辦養(yǎng)老機構的發(fā)展。結合遼西地區(qū)自身發(fā)展特點因地制宜，制定更加貼合地區(qū)特點的政策尤為重要[14,15]。應明確公立類養(yǎng)老機構與民營類養(yǎng)老機構的發(fā)展定位：公辦養(yǎng)老機構——堅持公辦養(yǎng)老機構的公益性為主體屬性，加大地方政府投入，提高公辦養(yǎng)老機構的基礎設施環(huán)境與醫(yī)療機構合作。鼓勵周轉困難的公辦機構在保持國有性質前提下進行公辦民營的改革，并制定針對于省內不同地區(qū)的公辦民營養(yǎng)老機構管理辦法，減少相關資源的浪費。民辦養(yǎng)老機構——根據地區(qū)老齡人總體基數(shù)需求適度控制養(yǎng)老機構的規(guī)模和設施標準，在政策與資金扶持下提高自身運營能力，同時結合《遼寧省人民政府辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的實施意見》，鼓勵養(yǎng)老機構的連鎖化與規(guī)模化發(fā)展。

4.2 推進“醫(yī)養(yǎng)”銜接，提高中醫(yī)藥發(fā)展

“醫(yī)”與“養(yǎng)”的界定一直是“醫(yī)養(yǎng)結合”運營的壁壘。提高“醫(yī)養(yǎng)”在養(yǎng)老機構的發(fā)展需要精化頂層設計，政府可以考慮在管理機制上精簡操作流程，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合機構審批流程和環(huán)境，避免多部門管理的權責不明晰現(xiàn)象；組建頂層領導的牽頭機制[16]，層級推進地區(qū)養(yǎng)老機構發(fā)展的可操作性，提高不同部門間的有效協(xié)作。與此同時，中醫(yī)藥在養(yǎng)老機構的預防保健、康復護理與長期照護方面占據重要地位，應增強中醫(yī)藥在“醫(yī)養(yǎng)結合”中的發(fā)展動力，合理配置醫(yī)療保健與康養(yǎng)資源，充分利用中醫(yī)技術方法，為老年人的慢性病提供診療與中醫(yī)體質辨識；運用中醫(yī)理論有針對性的進行膳食調理、養(yǎng)生運動等健康干預，推動中醫(yī)藥在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務中的融合發(fā)展，貫徹“醫(yī)養(yǎng)結合”的建設任務，著力構建養(yǎng)老大格局。

4.3 搭建養(yǎng)老機構人才梯隊建設

遼西地區(qū)養(yǎng)老服務的“人才荒”現(xiàn)象，不僅是該地區(qū)呈現(xiàn)的問題也是我國整體養(yǎng)老機構市場所面臨的困境。加強養(yǎng)老機構的人才梯隊建設可以從人員專業(yè)發(fā)展和薪資待遇兩方面推進。在專業(yè)發(fā)展方面，建立完善的培訓體系，將養(yǎng)老需求同社會資源相結合，加強養(yǎng)老機構服務人才的專業(yè)化、多元化培養(yǎng)。對已在職在崗人員開展定期技能培訓與業(yè)務水平學習；加強尚未走向工作崗位人員的復合型技術技能培養(yǎng)。面向學校，可通過政策導向開展校企合作，建立“訂單式”養(yǎng)老機構與高等（高職）院校的培養(yǎng)模式以固定輸送多層次的專業(yè)性人才[17]，如教育部、發(fā)展改革委、財政部、市場監(jiān)管總局于2019年聯(lián)合印發(fā)《關于在院校實施“學歷證書+若干職業(yè)技能等級證書”制度試點方案》啟動“1+X”的老年服務管理方案。面向社會，與農村脫貧工作相結合，在“精準扶貧”“鄉(xiāng)村振興”的大環(huán)境下對有一定素質與技能水平的貧困農戶、下崗人群等幫扶群體設置不同崗位的專項招聘與培訓，鼓勵城鎮(zhèn)就業(yè)困難人員和農村勞動力從事養(yǎng)老服務業(yè)。

在薪酬待遇方面，提高從業(yè)人員的工資福利，建立培訓補貼和崗位補貼制度，明確其工作內容與職業(yè)發(fā)展方向。地區(qū)政府應視養(yǎng)老機構運營情況予以一定程度的資金扶持；針對崗位職能類別規(guī)劃不同晉升渠道，并適時開展激勵制度與績效評價體系，增強養(yǎng)老機構人員對工作的認知感與歸屬感。

4.4 完善服務體系，重塑養(yǎng)老理念

我國經濟社會的快速發(fā)展推動居民生活水平的顯著提高，人們的需求層次與需求內容也在不斷提升，簡單的生活照料不能滿足老年人從“生存型”向“發(fā)展型”轉變的需求態(tài)勢。因此，機構養(yǎng)老不應局限于提供單一模式的基礎生活服務或基本的醫(yī)療照顧服務，“醫(yī)養(yǎng)結合”模式下養(yǎng)老機構應該以老年人的需求為導向，從多樣化角度提供集養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復為一體的養(yǎng)老服務，將諸如物質生活品質、設施環(huán)境等的硬配置與社會參與度、精神慰藉等的軟服務相融合完善養(yǎng)老服務體系。其服務內容可以大致分為健康服務需求、生活環(huán)境需求以及社會適應需求三方面[18]。健康服務包含身體的疾病預防、護理康養(yǎng)以及及時的心理疏導和情感安撫；生活環(huán)境包含基礎生活設施建設、居住環(huán)境布局、日常飲食等；社會適應可以面向老年人的文化娛樂、人際關系交往需求，創(chuàng)新多元化的健康養(yǎng)老服務內容。從多樣化角度提供集養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復為一體的養(yǎng)老服務，激發(fā)地區(qū)養(yǎng)老服務消費潛能。打破傳統(tǒng)觀念對機構養(yǎng)老的負面認知與同質性服務供應，支持面向不同需求層次老人的差異化服務提供，提高養(yǎng)老機構的服務內容優(yōu)化與體驗升級。努力將 “老有所養(yǎng)”提升為“老有所樂、老有所安”，對夯實地區(qū)機構養(yǎng)老體系尤為重要。