楊 晨，姜 虹，宋喜國，歐嘉新，徐澤宇，黃廣成，姚奕婷，張遠(yuǎn)妮

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

醫(yī)療服務(wù)價格是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的經(jīng)濟(jì)杠桿，也是公立醫(yī)院獲得成本補(bǔ)償?shù)闹匾?，亦是深化醫(yī)改的關(guān)鍵。新醫(yī)改啟動以來，取消藥品加成和耗材零加成政策的實施，帶動了新一輪的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整?！皣叶椖?，省市級定價格”的醫(yī)療服務(wù)價格管理模式，賦予了地方政府較大的權(quán)限制定以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，由于各省市的價格調(diào)整范圍和幅度不同，且未進(jìn)行區(qū)域性比價分析，使得醫(yī)療服務(wù)價格存在較大的區(qū)域性差異[1]。

2015年10月中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見》（國務(wù)院公報〔2015〕30號）提出深化重點領(lǐng)域價格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系[2]。2019年8月，國家醫(yī)療保障局在答復(fù)政協(xié)提案的函中提出要加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)價格的區(qū)域協(xié)調(diào)，促使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近、醫(yī)療發(fā)展水平相當(dāng)、地理區(qū)域相鄰省份的價格水平保持合理銜接，以此逐步理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系[3]。本研究以醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范為基礎(chǔ)，對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行區(qū)域性比較研究，為醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過收集廣東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、山西、遼寧8個省份發(fā)展改革委、醫(yī)療保障局等政府部門在2019年年底前公開發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范及醫(yī)療服務(wù)價格表，實證分析各省份醫(yī)療服務(wù)項目及價格的區(qū)域性差異。

1.2 數(shù)據(jù)處理原則

各省份執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項目不完全統(tǒng)一，本研究統(tǒng)一做以下處理：①統(tǒng)一選取各省份三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析；②對于醫(yī)院自主定價、暫不定價等存在價格缺失的醫(yī)療服務(wù)項目，不納入分析；③實行兒童加收項目或其他加收項目，均取原價格比較分析；④針對計價單位不同的項目做統(tǒng)一單位處理；⑤各省份新增醫(yī)療服務(wù)項目不納入本研究分析范圍。

1.3 研究方法

依據(jù)各省現(xiàn)行項目規(guī)范的項目名稱及內(nèi)涵、計價單位3個要素建立項目對接數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 22.0軟件，采用描述性統(tǒng)計分析方式定量分析各省市的各個項目價格，評價醫(yī)療服務(wù)價格區(qū)域性差異程度。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)項目名稱與編碼區(qū)域比較分析

在對比分析時發(fā)現(xiàn)，各省份執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范版本不一，2001版和2012版項目規(guī)范在基本構(gòu)成要素、編碼方法、名稱編寫規(guī)則等方面均有區(qū)別，主要表現(xiàn)在以下4個方面：①在項目編碼方法上，2012版采用的是8位數(shù)字加字母混合編碼原則；②在項目名稱編寫規(guī)則上，2012版采用的是“路徑+部位+方法+術(shù)式”的方式對項目命名；③在項目構(gòu)成要素方面，2012版在2001版的基礎(chǔ)上增加了基本人力及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等多因素；④在項目數(shù)量和類別上，2012版對項目拆分、框架分類更為細(xì)致。

研究發(fā)現(xiàn)，70.97%的省份尚未與2012版醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范對接，僅有內(nèi)蒙古、青海2個省份完成了與2012版醫(yī)療服務(wù)項目的對接工作，河北、安徽、黑龍江等少數(shù)省份完成了部分醫(yī)療服務(wù)項目的對接[4]。因此，基于可比性原則，本研究選取目前仍在執(zhí)行2001版項目規(guī)范的廣東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、山西、遼寧共計8個省份實證分析，經(jīng)查閱文獻(xiàn)及官網(wǎng)收集，8個省份執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范情況[5]，見表1。

表1 8個省份醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范執(zhí)行情況

2.2 區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價格

從醫(yī)療服務(wù)價格水平來看，8個省份間醫(yī)療服務(wù)價格差異較大，主要表現(xiàn)在：①均值方面，8個省份醫(yī)療服務(wù)項目均價為1013.01元，其中均價最高的為1360.88元，均價最低的僅為719.80元，前者幾乎為后者的兩倍。②醫(yī)療服務(wù)項目單價方面，廣東省醫(yī)療服務(wù)項目單價最高為40,744元，湖南省醫(yī)療服務(wù)項目單價最低為15,000元，前者是后者的兩倍多，價格差異較大。見表2。

從醫(yī)療服務(wù)價格分布情況來看，8個省份的醫(yī)療服務(wù)項目價格呈偏態(tài)分布，將醫(yī)療服務(wù)價格由低到高排列，分布在前25%的醫(yī)療服務(wù)均價在29元以內(nèi)，50%的醫(yī)療服務(wù)均價在176元以內(nèi)，75%的項目均價在1554元以內(nèi)，價格最高的前25%的項目在1554～29,013元。此外醫(yī)療服務(wù)價格離散度較大，8個省份標(biāo)準(zhǔn)差最大的為2362.86元，標(biāo)準(zhǔn)差最小的為1094.88元（見表2）。但從各省份內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)項目價格來看，價格較低的項目在各省份的分布情況基本相同，價格較高的項目差異相對較大。

表2 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價格水平情況 單位：元

2.3 各類別醫(yī)療服務(wù)項目價格水平

根據(jù)2001版醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)項目劃分為綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類四大類別，據(jù)此對8個省份的醫(yī)療服務(wù)價格水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，臨床診療類項目平均價格最高（1434.89元），綜合醫(yī)療服務(wù)類項目價格最低（44.28元），醫(yī)技診療類項目價格（139.99元）與中醫(yī)及民族醫(yī)診療類價格（134.8元）相差較小。各類別醫(yī)療服務(wù)項目離散程度也有較大差別，臨床診療類項目價格離散程度最大，可能是由于部分手術(shù)類項目價格偏高所致；醫(yī)技診療類項目與中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目價格離散程度相差較小，綜合醫(yī)療服務(wù)類項目離散程度最小，見表3。

表3 各類別醫(yī)療服務(wù)項目價格平均水平（±s） 單位：元

?

2.4 剖宮產(chǎn)病種項目比價

在醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范中，手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項目約占醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量的70%，是醫(yī)療服務(wù)項目的主體部分。為進(jìn)一步探究各省份醫(yī)療服務(wù)項目單價間的關(guān)系，從剖宮產(chǎn)病種的角度出發(fā)，分別選取使用頻次較高的項目以及更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的相關(guān)項目進(jìn)行組合分析，全面了解各省市價格差異情況。剖宮產(chǎn)術(shù)項目價格差異較大，湖北省定價最低（800元），山西省定價最高（1568元），兩者相差768元。椎管內(nèi)麻醉湖北省定價最低（350元），山西省定價最高（630元），相差280元。剖宮產(chǎn)手術(shù)與椎管內(nèi)麻醉項目的執(zhí)行需要醫(yī)務(wù)人員掌握豐富的臨床知識，項目技術(shù)難度與風(fēng)險程度較大，體現(xiàn)在價格層面相差也較大。其他檢查檢驗類項目也存在不同的差異，以血型單特異性抗體鑒定項目為例，山西、浙江的定價遠(yuǎn)低于其他省份，見表4。

表4 剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用排名前10項目

3 討論

醫(yī)療服務(wù)價格綜合反映了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，醫(yī)療服務(wù)價格的合理制定和調(diào)整有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。全面取消藥品加成后，各省市相繼取消耗材加成，同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，基本都是為適應(yīng)政策變化而開展的被動調(diào)整，在調(diào)價方式上大部分省份采用價格平移、結(jié)構(gòu)調(diào)整?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格體系仍存在諸多問題。

3.1 各省市醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范版本不一

醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范是比價研究和動態(tài)調(diào)整的基礎(chǔ)，研究發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：①各省市執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范版本不同，目前存在2001版、2012版、2001版與2012版并存的3種形式，導(dǎo)致全面對接各省市醫(yī)療服務(wù)項目價格帶來一定困難，不利于從整體方面把握各省市醫(yī)療服務(wù)價格水平。②醫(yī)療服務(wù)項目尚未終極化，國家層面對拆分項目編碼及名稱沒有統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致執(zhí)行同一版本的省市醫(yī)療服務(wù)項目編碼及名稱仍比較混亂[5]。③醫(yī)療服務(wù)價格改革是一個系統(tǒng)工程，尚且考慮到隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的更新，醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范也需要進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

3.2 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制有待進(jìn)一步完善

醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整應(yīng)更多關(guān)注項目間的比價分析以及同項目的區(qū)域性比價關(guān)系。通過對8個省份間醫(yī)療服務(wù)價格水平的多角度分析發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成以來進(jìn)行的價格改革多是采用價格平移、一刀切的方式進(jìn)行的政策性調(diào)整，提高技術(shù)勞務(wù)價值要素占比較高的項目價格，降低主要依賴設(shè)備的檢查檢驗類項目價格，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化。比價分析后發(fā)現(xiàn)，同類別不同項目、同項目不同省份間醫(yī)療服務(wù)價格差異仍然較大，醫(yī)療服務(wù)價格仍存在不合理現(xiàn)象?！膀v龍換鳥”的調(diào)價方式忽視了物化項目收入彈性更大這一特點[6]，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整及區(qū)域性比價分析方面存在一定的缺陷，調(diào)價機(jī)制及實施有待進(jìn)一步完善。

3.3 醫(yī)療服務(wù)價格不能合理體現(xiàn)價值

醫(yī)療服務(wù)價格是對醫(yī)療服務(wù)消耗成本的合理補(bǔ)償，因此成本是醫(yī)療服務(wù)定價的基礎(chǔ)和核心要素。對8個省份的調(diào)價方案分析發(fā)現(xiàn)，大部分省市醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整尚未遵循以成本為基礎(chǔ)進(jìn)行定價的原則。調(diào)價方法大多依據(jù)政策性虧損總量，以歷史成本價格為基數(shù)，采用專家論證及價格平移方式確定，尚未開展有效的成本核算工作，調(diào)價基礎(chǔ)薄弱，項目定價難以真正體現(xiàn)項目價值，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格扭曲。

4 建議

4.1 加快醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范對接工作

2012版項目規(guī)范為開展醫(yī)療服務(wù)項目成本測算提供了基礎(chǔ)，政府層面應(yīng)明確對接2012版項目規(guī)范的時間節(jié)點，督促各省市加快對接，為醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)域性比價研究以及醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整奠定基礎(chǔ)。在醫(yī)療服務(wù)項目編碼及名稱問題方面，建議借鑒醫(yī)保藥品中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑統(tǒng)一編碼的規(guī)則和方法，將各省市醫(yī)療服務(wù)項目編碼和名稱統(tǒng)一規(guī)范化管理，以便從整體上把握各省市醫(yī)療服務(wù)價格水平和建立區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價格協(xié)調(diào)機(jī)制。

4.2 進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價格區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制

各省份在制定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價方案時尚未考慮到醫(yī)療服務(wù)價格的區(qū)域協(xié)調(diào)性，因此建議經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展水平相近的省份，醫(yī)療服務(wù)價格水平保持合理銜接，綜合考慮醫(yī)藥衛(wèi)生費用、醫(yī)?；鹂芍Ц丁⒒颊咦愿赌芰λ?、醫(yī)療服務(wù)要素成本等外部因素的變化，建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整及觸發(fā)機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整比價關(guān)系不合理的醫(yī)療服務(wù)項目。同時要加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)與其它行業(yè)、醫(yī)療服務(wù)項目與藥品和耗材/醫(yī)療服務(wù)項目之間、同一項目不同區(qū)域間的外部比價關(guān)系，從多角度進(jìn)行比價關(guān)系的考量，為進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供參考。具體可采用雙邊和多邊比較分析醫(yī)療服務(wù)價格的區(qū)域性差異程度，也可采用質(zhì)量調(diào)整因子[1]、標(biāo)化法[7]、購買力評價方法框架[8]等方法對醫(yī)療服務(wù)價格的差異進(jìn)行系統(tǒng)分析。

4.3 以成本為基礎(chǔ)，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案

目前醫(yī)療服務(wù)項目成本核算方法多樣，在政府層面應(yīng)規(guī)范項目成本核算的具體方法及流程，統(tǒng)一成本核算方法，明確定價基礎(chǔ)，同時將價格與成本的偏離程度作為調(diào)價的重要指標(biāo)[9]。

確定調(diào)價幅度時，要充分考慮項目的成本要素占比情況，尤其是檢查檢驗類項目成本包含人力價值要素、設(shè)備價值要素，不能將其作為一味調(diào)減項目，要充分考慮其包含的人力價值要素。

加強(qiáng)信息化建設(shè)，實施精細(xì)化成本管理，建立醫(yī)療服務(wù)項目成本與價格監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)成本變化情況，建立醫(yī)療服務(wù)成本變動觸發(fā)機(jī)制。

此外，衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、患者的聯(lián)動，多方面聽取利益相關(guān)者的利益訴求，以此理順不同省份間醫(yī)療服務(wù)項目價格區(qū)域性比價關(guān)系。