梁珍珍，張紅妹，席明曉

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

為深入推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，河南省在《關(guān)于印發(fā)河南省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的實(shí)施方案的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)改〔2016〕4號(hào)）中把控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，以期通過(guò)采取多種控費(fèi)措施，使全省的公立醫(yī)院門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅有所下降，使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭得到初步遏制。公立醫(yī)院要按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價(jià)格，提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格[1]，逐步完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，促使公立醫(yī)院回歸公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

本文對(duì)河南省某三甲公立醫(yī)院2014-2020年的次均費(fèi)用進(jìn)行分析，以期為城市公立醫(yī)院綜合改革在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題提出對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用河南省某三甲公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表，提取該醫(yī)院2014-2020年門診收入和住院收入相關(guān)數(shù)據(jù)。其中門診收入由掛號(hào)收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、西藥收入、中藥收入和其他門診收入共10部分組成。住院收入由床位收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、衛(wèi)生材料收入、西藥收入、中藥收入和其他住院收入共11部分組成。本研究用反映醫(yī)院門診病人和住院病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平的指標(biāo)，即門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用作為主要的研究數(shù)據(jù)。其中，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用=門診收入/總診療人次數(shù)，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用=住院收入/出院人數(shù)。

1.2 分析方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析方法是根據(jù)因素之間發(fā)展趨勢(shì)的相似或相異程度，即“灰色關(guān)聯(lián)度”，作為衡量因素關(guān)聯(lián)程度的一種方法[2]?；疑P(guān)聯(lián)分析方法主要是以因素的數(shù)據(jù)序列為依據(jù)，用數(shù)學(xué)的方法研究因素間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，即序列曲線的幾何形狀越接近，則他們之間的灰色關(guān)聯(lián)度越大，反之越小[3]。醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)受多種客觀和主管因素的影響，其之間的相互影響關(guān)系難以確定，符合灰色系統(tǒng)特性。本研究采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法對(duì)該院門診和住院收入的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行定量分析，為該院合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)提供數(shù)據(jù)支撐。

1.2.1.1 收集數(shù)據(jù)，形成矩陣

本研究分別以門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用 和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用Y0',t為參考序列，以各單項(xiàng)次均門診費(fèi)用Xm',t和各單項(xiàng)人均住院費(fèi)用Yn',t為比較序列，構(gòu)成兩個(gè)矩陣。其中t=1,2,…,7，分別代表2014-2020年；m=1,2,…,10，分別代表次均門診費(fèi)用的各項(xiàng)組成部分；n=1,2,…,11，分別代表人均住院費(fèi)用的各項(xiàng)組成部分。

1.2.1.2 對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化

在進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)度分析時(shí)，一般都要進(jìn)行無(wú)量綱化的數(shù)據(jù)處理[4]。本研究采用初值化法[5]對(duì)門診費(fèi)用和住

院費(fèi)用各個(gè)數(shù)值進(jìn)行變換，即無(wú)量綱化后的數(shù)據(jù)序列形成新的矩陣。

1.2.1.3 求序列絕對(duì)差值，得到最大值和最小值

分別以次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用為參考序列，各單項(xiàng)費(fèi)用為比較數(shù)列，逐個(gè)計(jì)算每個(gè)比較序列數(shù)值與參考序列對(duì)應(yīng)元素的絕對(duì)差值，即ΔXm,t=|Xm,t-X0,t|，ΔYn,t=|Yn,t-Y0,t|，其中X0,t和Y0,t指第t年的參考序列值，即該年的次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的無(wú)量綱化值。根據(jù)計(jì)算出的絕對(duì)差值，確定兩個(gè)矩陣的最大值和最小值，即ΔXmax、ΔXmin與ΔYmax、ΔYmin。

1.2.1.4 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)

1.2.1.5 計(jì)算關(guān)聯(lián)度，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行排序

分別計(jì)算門診和住院的各單項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)的均值，得到對(duì)應(yīng)的關(guān)聯(lián)度。即β和其中N=7，N為計(jì)算期數(shù)。對(duì)得到的各單項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)度進(jìn)行排序，確定其對(duì)次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的影響程度。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度可以對(duì)不同時(shí)期的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，是一種處理動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的分析方法，最早被應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的分析，現(xiàn)已逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用的研究中，在衛(wèi)生決策、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面有很好的使用價(jià)值和意義[7]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法能更好地呈現(xiàn)事物內(nèi)部各組成部分的構(gòu)成變化，定量地揭示事物內(nèi)部各組成部分結(jié)構(gòu)變化的總體特征。常用的3個(gè)指標(biāo)是：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率[8,9]。

1.2.2.1 計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（Value of Structure Variation, VSA）

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值的差額，反映期間各組成部分構(gòu)成比變動(dòng)的程度和方向。

1.2.2.2 計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（Degree of Structure Variation, DSA）

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSA）的絕對(duì)值的總和，可以反映內(nèi)部各組成部分在該時(shí)期的綜合變動(dòng)狀況。計(jì)算公式為和其值在0%～100%波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說(shuō)明該期間結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大。

1.2.2.3 計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率是結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSA）的絕對(duì)值與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（DSV）的比值。門診和住院的各明細(xì)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率計(jì)算公式分別為結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分別反映的是門診和住院各單項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比對(duì)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

該公立醫(yī)院2014-2020年次均門診費(fèi)用基本情況見表1。該公立醫(yī)院的次均門診費(fèi)用從2014年的273.24元增長(zhǎng)到2016年的326.19元，增長(zhǎng)了19.38%。2017年該醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售之后，次均門診費(fèi)用開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，到2020年已下降到272.39元。從次均門診費(fèi)用的各項(xiàng)組成來(lái)看，掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)2014-2020年波動(dòng)下降，尤其是從2017年之后，下降趨勢(shì)明顯。診察費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)基本呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中治療費(fèi)除2017年回落了6.19%外，其余年份均為上升狀態(tài)，趨勢(shì)十分明顯。衛(wèi)生材料費(fèi)和其他門診費(fèi)用波動(dòng)上升，變動(dòng)趨勢(shì)接近，衛(wèi)生材料費(fèi)在2016年最低，為1.65元，到2020年已經(jīng)上升到5.83元。西藥費(fèi)用由2016年的45.31元降為2017年的39.44元，下降趨勢(shì)明顯，其余年份變化不大；中藥費(fèi)用從2016年起，除2018年有稍微回升外，其余年份均在下降，從2016年的178.11元下降到2020年的134.93元，趨勢(shì)十分明顯；藥品費(fèi)用（西藥費(fèi)與中藥費(fèi)之和）趨勢(shì)和中藥費(fèi)用趨勢(shì)一致，均是從2016年起出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。次均門診費(fèi)用構(gòu)成比中，掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)占比除2016年有些增加外，其余年份均是減少?；?yàn)費(fèi)占比則是逐年減少。診察費(fèi)占比規(guī)律不明顯，總體波動(dòng)不大，均值保持在占比1.96%。治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他門診費(fèi)占比基本呈現(xiàn)遞增狀態(tài)。衛(wèi)生材料費(fèi)占比在2014-2016年為遞減狀態(tài)，但從2016年之后逐步遞增。西藥費(fèi)占比是除2018年和2019年有些回升外，其余年份均是減少，呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì)；中藥費(fèi)占比2014-2017年是遞增趨勢(shì)，從2017年后是遞減趨勢(shì)；藥品費(fèi)用占比總體呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。

表1 2014-2020年次均門診費(fèi)用明細(xì)及構(gòu)成

該公立醫(yī)院2014-2020年人均住院費(fèi)用基本情況見表2。人均住院費(fèi)用除2019年下降了4.06%外，其余年份均在上升，呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。從人均住院費(fèi)用的各項(xiàng)組成來(lái)看，床位費(fèi)除2016年和2020年有些回升外，其余年份均在下降，總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。診查費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)是除2016年和2019年有些下降外，其余年份均在上升，總體呈現(xiàn)出基本一致的上升趨勢(shì)。手術(shù)費(fèi)是除2015年出現(xiàn)下降情況外，其余年份全是上升狀態(tài)。檢查費(fèi)用除2019年下降了31.11元（1.98%）外，其余年份均在上升?；?yàn)費(fèi)用由2014年的1731.09元上升到2020年的1733.34元，上升了2.25元，總體變化不大。衛(wèi)生材料費(fèi)2018-2019年有所下降，但是2020年又開始上升，總體還是上升趨勢(shì)。其他住院費(fèi)用除2018年出現(xiàn)了較大波動(dòng)，其余年份變化不大。西藥費(fèi)2016年大幅度下降，2020年出現(xiàn)回升，總體呈下降趨勢(shì)；中藥費(fèi)2016年大幅度上升，之后波動(dòng)幅度變緩，2018年和2019年出現(xiàn)下降，總體是上升趨勢(shì)；藥品費(fèi)（西藥費(fèi)和中藥費(fèi)之和）總體波動(dòng)不大，由2014年的5899.75元上升到2020年的6073.86元，上升了174.11元（2.95%）。人均住院費(fèi)用構(gòu)成比中，床位費(fèi)占比波動(dòng)幅度不大，總體是下降趨勢(shì)?；?yàn)費(fèi)占比是逐年減少。檢查費(fèi)占比逐年增加。診察費(fèi)和治療費(fèi)占比變化趨勢(shì)一致，總體是波動(dòng)上升趨勢(shì)。手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)占比變化趨勢(shì)基本一致，2014-2016年是逐年減少，從2017年之后基本是逐年增加。衛(wèi)生材料費(fèi)占比除2018年和2019年相對(duì)減少外，其余年份均在增加，呈現(xiàn)出波動(dòng)上升趨勢(shì)。西藥費(fèi)占比2016年急劇下降，之后波動(dòng)變緩，總體呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)；中藥費(fèi)占比2016年急劇增長(zhǎng)，之后波動(dòng)幅度變緩；藥品費(fèi)占比總體從2015年起開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。其他住院費(fèi)用占比2014-2020年總體下降了0.04%，變化不明顯。

表2 2014-2020年人均住院費(fèi)用明細(xì)及構(gòu)成

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

2014-2020年該醫(yī)院次均門診費(fèi)用構(gòu)成中，按關(guān)聯(lián)度排序，詳細(xì)情況見表3所示。排在前3位的依次是中藥費(fèi)、西藥費(fèi)和診查費(fèi)，手術(shù)費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最小。2014-2020年該醫(yī)院人均住院費(fèi)用構(gòu)成中，治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)的關(guān)聯(lián)度排在前3位，診察費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最小。顯然，在門診費(fèi)用中，藥品費(fèi)是主要影響因素，在住院費(fèi)用中，治療費(fèi)影響最大，化驗(yàn)檢查費(fèi)次之。

表3 次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2014-2020年，該醫(yī)院的次均門診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況見表4。2014-2020年該醫(yī)院的次均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為18.77%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.13。其中2019-2020年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為7.7%；2015-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，為3.30%。治療費(fèi)和中藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，掛號(hào)費(fèi)和診查費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小。該醫(yī)院的人均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況見表5。2014-2020年該醫(yī)院的人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為35.95%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.99%，高于次均門診費(fèi)用的年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度。其中，2015-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為20.36%；2014-2015年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，為2.16%。西藥費(fèi)和中藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，其他住院費(fèi)用和床位費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小。

表4 2014-2020年次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度 單位：%

表5 2014-2020年人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度 單位：%

2014-2020年次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率情況見表6，治療費(fèi)占比變動(dòng)對(duì)次均門診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率最高，為17.65%，排序第二和第三的是中藥費(fèi)和檢查費(fèi)占比，貢獻(xiàn)率分別是17.11%和13.02%，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為47.78%，表明2014-2020年次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要影響項(xiàng)目是治療費(fèi)、中藥費(fèi)和檢查費(fèi)。掛號(hào)費(fèi)的貢獻(xiàn)率最小，為0.23%，不及1%。2014-2015年貢獻(xiàn)率最大和最小的分別是中藥費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)，2015-2016年貢獻(xiàn)率最大和最小的分別是西藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，后續(xù)4個(gè)期間貢獻(xiàn)率最大和最小的均是中藥費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)。2014-2020年人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率情況見表7，西藥費(fèi)占比變動(dòng)對(duì)人均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高，達(dá)到41.68%，中藥費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)占比分別排第二和第三，貢獻(xiàn)率為22.80%和8.43%，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為72.91%，表明2014-2020年人均住院費(fèi)用的主要影響項(xiàng)目是藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)。其他住院費(fèi)用的貢獻(xiàn)率最小，為0.11%，不及1%。2014-2015年貢獻(xiàn)率最大和最小的分別是化驗(yàn)費(fèi)和診查費(fèi)，2015-2019年這4個(gè)期間貢獻(xiàn)率最大的均是西藥費(fèi)，貢獻(xiàn)率最小的分別是手術(shù)費(fèi)、其他住院費(fèi)用、檢查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，2019-2020年貢獻(xiàn)率最大和最小的分別是衛(wèi)生材料費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。

表6 2014-2020年次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

表7 2014-2020年人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論與建議

3.1 取消藥品加成初見成效，但需要進(jìn)一步深化改革

該醫(yī)院次均門診費(fèi)用在2014-2020年得到了控制，從2017年該醫(yī)院取消藥品加成后開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。人均住院費(fèi)用從2017年取消藥品加成后增長(zhǎng)速度變緩，2019年相對(duì)下降，但2020年又開始反彈，取消藥品加成政策在人均住院費(fèi)用方面取得了階段性成果。單獨(dú)就西藥費(fèi)而言，次均門診西藥費(fèi)由2016年的45.31元下降到2017年的39.44元，下降顯著，但之后又出現(xiàn)反彈。人均住院西藥費(fèi)從2016年河南省制定控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)實(shí)施方案之后就開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)，從2015年的4984.29元下降到2020年的3494.55元。從灰色關(guān)聯(lián)度的分析結(jié)果看，西藥費(fèi)于次均門診費(fèi)用來(lái)說(shuō)是排序第二的重要影響因素，于人均住院費(fèi)用來(lái)看影響不是很大。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析看，西藥費(fèi)占比在次均門診費(fèi)用中結(jié)構(gòu)變動(dòng)度不是十分顯著，變動(dòng)方向不確定，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率也不大，于人均住院費(fèi)用中結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，呈負(fù)向變動(dòng)趨勢(shì)，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大。由此分析得到，該醫(yī)院實(shí)施控費(fèi)政策后，患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)有所緩解，尤其是取消藥品加成政策在住院藥品費(fèi)用方面，效果顯著。取消藥品加成是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的切入點(diǎn)和突破口，為保持醫(yī)院的公益性，還要持續(xù)地引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，重點(diǎn)提高臨床醫(yī)生的控費(fèi)意識(shí)，激發(fā)臨床一線人員的控費(fèi)主動(dòng)性，及時(shí)糾正不合理、不規(guī)范的診療收費(fèi)行為[10]，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2 關(guān)注檢查費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移

該醫(yī)院次均門診檢查費(fèi)用在2014-2020年波動(dòng)下降，從2017年該醫(yī)院取消藥品加成后下降趨勢(shì)明顯，人均住院檢查費(fèi)用在2014-2020年是明顯上升趨勢(shì)。從灰色關(guān)聯(lián)度分析來(lái)看，檢查費(fèi)與次均門診費(fèi)用關(guān)聯(lián)度不大，與人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度較大。檢查費(fèi)占比在次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)中從2016年之后均負(fù)向變動(dòng)，在人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中是正向變動(dòng)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率均不顯著。

該醫(yī)院次均門診衛(wèi)生材料費(fèi)用在2014-2020年波動(dòng)上升，人均住院衛(wèi)生材料費(fèi)在2017-2019年呈下降趨勢(shì)，之后開始反彈，總體上是上升趨勢(shì)。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析中看，衛(wèi)生材料費(fèi)占比在次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)中從2016年之后正向變動(dòng)，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率不大。在人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，除2017-2019年是負(fù)向變動(dòng)外，其余均是正向變動(dòng)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大。

根據(jù)上述分析進(jìn)一步說(shuō)明該院“以藥養(yǎng)醫(yī)”得到一定程度的改善。該公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整實(shí)行的是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的運(yùn)行機(jī)制，要警惕醫(yī)院通過(guò)增加檢查收入、衛(wèi)生材料收入來(lái)保持盈虧平衡的情況。該醫(yī)院要加強(qiáng)耗材管控，提高醫(yī)用耗材的購(gòu)置集中度，減少中間環(huán)節(jié)，降低采購(gòu)成本，注重醫(yī)用耗材的合理使用[11]，提升醫(yī)務(wù)人員的節(jié)約意識(shí)。隨著患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，一般會(huì)要求患者做檢查，根據(jù)檢查結(jié)果做出相應(yīng)的診療行為，建議醫(yī)院注重醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)，逐步修正醫(yī)師對(duì)檢查的依賴[12]。尤其是在住院費(fèi)用中，徹底打破依賴檢查費(fèi)的診療模式需要進(jìn)一步完善配套政策。

3.3 提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)類項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性

2014-2020年，該醫(yī)院診療費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)無(wú)論是在次均門診費(fèi)用中還是在人均住院費(fèi)用中基本呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。診察費(fèi)與次均門診費(fèi)用關(guān)聯(lián)度較高，治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)關(guān)聯(lián)度不大。治療費(fèi)與人均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較高，手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診察費(fèi)關(guān)聯(lián)度不大。在次均門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)中，治療費(fèi)占比從2015年之后正向變動(dòng)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大；手術(shù)費(fèi)占比均為正向變動(dòng)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大。在人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)中，手術(shù)費(fèi)占比從2015年之后正向變動(dòng)，診察費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)占比變動(dòng)方向不定，四項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用累計(jì)貢獻(xiàn)率為13.41%，貢獻(xiàn)率較小。總體上，診察費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)占比在次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用中均為上升趨勢(shì)。由此說(shuō)明，該醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值在逐步提升，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的利好消息。但是要進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，可以適當(dāng)提高能夠合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加快完善城市公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制[13]，開拓符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，健全醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核制度，切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品、耗材等利益聯(lián)系，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主體作用，促進(jìn)醫(yī)院的良性運(yùn)行。