張遠(yuǎn)妮，姜 虹，朱 宏，鄒俐愛(ài)

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.汕頭大學(xué)，廣東 汕頭 515063）

醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及多個(gè)利益相關(guān)者和政策領(lǐng)域。改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重點(diǎn)是改變以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)等錯(cuò)誤的思維和不規(guī)范的診療行為，要按照騰籠換鳥(niǎo)的思路，建立新的補(bǔ)償制度和機(jī)制。2012年10月，廣東省選擇了16個(gè)條件較好的縣及縣級(jí)市，開(kāi)始縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作；2014年底，廣東省全省58個(gè)縣（市）、159家縣級(jí)公立醫(yī)院全部參與改革。2012年起，深圳、珠海、惠州、東莞、中山、江門(mén)、肇慶等7個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市先后開(kāi)展了城市公立醫(yī)院綜合改革，共153家城市公立醫(yī)院參加。2017年7月，廣東省全面取消藥品加成并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)所有公立醫(yī)院改革全覆蓋，改革取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。公立醫(yī)院補(bǔ)償方式由藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)償3種方式轉(zhuǎn)變?yōu)?種，目的在于建立以人民健康為中心、以成本為基礎(chǔ)、與財(cái)政補(bǔ)助銜接、體現(xiàn)醫(yī)改方向的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。目前國(guó)內(nèi)外研究與實(shí)踐主要研究的是支付方式改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)量和成本的影響、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制改革的影響、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況變化分析等[1-4]，改革評(píng)價(jià)研究多以定性研究為主，較少定量分析，同時(shí)定量分析較難排除政策外的干預(yù)因素對(duì)結(jié)論的影響，可能導(dǎo)致有偏估計(jì)。雙重差分模型主要解決內(nèi)生性問(wèn)題，并對(duì)變量間相互影響效應(yīng)進(jìn)行有效控制[5]?；诖吮尘?，本研究利用廣東省公立醫(yī)院相關(guān)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究，運(yùn)用雙重差分模型評(píng)估改革的影響，以期得出試點(diǎn)改革無(wú)偏的估計(jì)效果，為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提供參考。

1 研究假設(shè)

在原有按項(xiàng)目付費(fèi)的補(bǔ)償方式下，允許醫(yī)院藥品加成15%銷(xiāo)售，此時(shí)，醫(yī)院為了獲得更多的補(bǔ)償，會(huì)傾向于使用高價(jià)藥、開(kāi)大處方，導(dǎo)致醫(yī)療成本增長(zhǎng)難以控制[6]。改革后，倒逼需要，促使醫(yī)院逐步采用提高技術(shù)性服務(wù)收入的補(bǔ)償模式。同時(shí)在工作量方面，醫(yī)院增加的工作量成本就可能會(huì)高于所獲得的價(jià)格補(bǔ)償額，財(cái)政補(bǔ)償額也是類似[7]。對(duì)價(jià)格敏感的一部分人群將因降價(jià)而增加就醫(yī)愿意，診療人次增加從而推動(dòng)工作量上升。另一方面，基本藥物制度引導(dǎo)藥品處方以基本藥物為主，大大減少了高價(jià)藥物的比重。隨著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的增加，需要向精細(xì)化管理要績(jī)效，優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)，逐步改善不合理的效率損失。基于上述思考，分別作出假設(shè)H1～H5：增強(qiáng)醫(yī)院成本控制水平（H1）；醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)趨于科學(xué)合理化（H2）；增加工作量以獲得更多價(jià)格補(bǔ)償（H3）；降低醫(yī)療費(fèi)用（H4）；提高醫(yī)療服務(wù)效率（H5）。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 樣本選取與數(shù)據(jù)來(lái)源

通過(guò)函詢發(fā)文的形式收集廣東省公立醫(yī)院《醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表》相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過(guò)納入排除法選擇樣本。排除：①年度數(shù)據(jù)不全的樣本；②變量數(shù)據(jù)不完整的樣本；③異常值樣本；④2015年已基本完成調(diào)整的縣級(jí)醫(yī)院；⑤深圳市2012年開(kāi)始醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，故此次也不納入分析。最終選定樣本醫(yī)院318家，其中試點(diǎn)醫(yī)院73家，非試點(diǎn)醫(yī)院245家。并采用StataSE 15.0軟件進(jìn)行雙重差分模型實(shí)證。

2.2 雙重差分模型構(gòu)建

2.2.1 雙重差分模型

雙重差分模型(Difference-In-Difference，DID)的基本思想是基于一個(gè)反事實(shí)的框架，通過(guò)比較處理組和對(duì)照組的差異評(píng)估政策效果[8，9]。

2.2.2 變量選擇

①因變量：根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)，選擇23個(gè)變量作為因變量。Y1～Y6是表示成本控制水平的變量；Y7～Y10是表示收支結(jié)構(gòu)的變量；Y11～Y14是表示工作量的變量；Y15～Y20是表示醫(yī)療費(fèi)用的變量；Y21～Y23是表示醫(yī)療服務(wù)效率的變量。

②解釋變量：執(zhí)行時(shí)間(Post)、改革試點(diǎn)(Treat）、雙重差分項(xiàng)DID(Post×Treat)。

③控制變量：通過(guò)變量相關(guān)性分析和逐步回歸方法，最終選擇用X1固定資產(chǎn)折舊總額的自然對(duì)數(shù)(Ln asset)、X2衛(wèi)生技術(shù)人員比重(Staff)、X3床位數(shù)的自然對(duì)數(shù)(Ln bed)作為控制變量。

本研究構(gòu)建模型如下：

其中，β0表示截距項(xiàng)，β1表示處理組與控制組的差異，β2表示政策實(shí)施期間，社會(huì)經(jīng)濟(jì)宏觀環(huán)境等因素對(duì)因變量的影響。β3表示雙重差分統(tǒng)計(jì)量，ε表示殘差項(xiàng)，i代表醫(yī)院，t代表年份。

3 固定效應(yīng)面板回歸結(jié)果

3.1 成本控制水平相關(guān)變量回歸結(jié)果

次均醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（Y1）所對(duì)應(yīng)的雙重差分統(tǒng)計(jì)量 為-119.2761（t=-5.7228，P=0.001），說(shuō) 明 改 革后，試點(diǎn)醫(yī)院的次均醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比非試點(diǎn)醫(yī)院降低119.2761元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。次均藥品成本（Y2）所對(duì)應(yīng)的雙重差分統(tǒng)計(jì)量為-52.3434（t=-5.7228，P=0.001），試點(diǎn)醫(yī)院的次均藥品成本比非試點(diǎn)醫(yī)院降低52.3434元，藥品成本占總醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的比重（Y3）下降2.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明此次政策改革對(duì)控制藥品成本具有積極作用，藥價(jià)虛高的問(wèn)題有所好轉(zhuǎn)，研究結(jié)果支持假設(shè)一（H1）。但是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策對(duì)管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例(Y4)、人員支出占業(yè)務(wù)支出比例(Y5)、百元醫(yī)療收入成本(Y6)的影響效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 成本控制水平相關(guān)變量分析結(jié)果

3.2 收支結(jié)構(gòu)相關(guān)變量回歸結(jié)果

藥品收入（不含中藥飲片）占醫(yī)療收入比例（Y7）、檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比例（Y10）的雙重差分統(tǒng)計(jì)量分別為-0.0377（t=-5.8275，P=0.001）和0.0423(t=-6.7244，P=0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院的藥占比指標(biāo)較非試點(diǎn)醫(yī)院降低3.77%、檢查化驗(yàn)收入占比指標(biāo)較非試點(diǎn)醫(yī)院增加4.23%。但是技術(shù)勞務(wù)性收入占比（Y8）的雙重差分統(tǒng)計(jì)量為負(fù)值，說(shuō)明醫(yī)務(wù)技術(shù)勞務(wù)性價(jià)值并沒(méi)有提升，受改革影響不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，衛(wèi)生材料收入占比（Y9）較非試點(diǎn)醫(yī)院提高0.0004，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w上來(lái)說(shuō)，收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化程度不明顯，假設(shè)二（H2）待進(jìn)一步確認(rèn)，見(jiàn)表2。

表2 收支結(jié)構(gòu)相關(guān)變量回歸結(jié)果

3.3 工作量相關(guān)變量回歸結(jié)果

工作量相關(guān)變量中，醫(yī)護(hù)比（Y11）、護(hù)床比(Y12)、醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)床位(Y14)的雙重差分統(tǒng)計(jì)量依次為-0.1357、-0.0133和-0.0083，影響不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而醫(yī)師日均診療人次（Y13）的雙重差分統(tǒng)計(jì)量為3.1054，較非試點(diǎn)醫(yī)院增加3.1054人次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.2861，P=0.001)。說(shuō)明政策改革對(duì)工作量影響較小，假設(shè)三（H3）不成立。

3.4 醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)變量回歸結(jié)果

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)變量中，次均門(mén)診費(fèi)用（Y15）、次均門(mén)診藥品費(fèi)用（Y16）、次均門(mén)診西藥和中成藥費(fèi)用（Y17）、次均住院費(fèi)用（Y18）、次均住院藥品費(fèi)用（Y19）、次均住院西藥和中成藥費(fèi)用（Y20）均有所不同程度的減少，依次降低了49.7707元、30.5004元、26.8207元、393.8527元、364.0560元和360.868元，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是次均住院費(fèi)用（Y18）的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。政策改革降低了藥品費(fèi)用，但假設(shè)四（H4）是否成立，有待進(jìn)一步研究，見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)變量回歸結(jié)果

3.5 醫(yī)療服務(wù)效率相關(guān)變量回歸結(jié)果

醫(yī)療服務(wù)效率變量中，只有病床使用率的雙重差分統(tǒng)計(jì)量的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.5197，P=0.05），而且較非試點(diǎn)醫(yī)院的病床使用率下降4.35%。平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)的雙重差分統(tǒng)計(jì)量分別為0.7069和0.2078，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明政策改革對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)效率沒(méi)有效果，假設(shè)五（H5）不成立。

4 討論

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整改革對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生了一些正向或負(fù)向影響。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策對(duì)降低藥品費(fèi)用、提高藥品成本控制水平、改善醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)有正向效應(yīng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率、工作量方面影響較小，或者沒(méi)有影響，甚至存在負(fù)向效應(yīng)。

4.1 改革政策增強(qiáng)了試點(diǎn)醫(yī)院成本控制水平，但收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化不明顯

因?qū)嵤┧幤妨悴盥?，試點(diǎn)醫(yī)院的次均藥品成本比非試點(diǎn)醫(yī)院降低了52.34元，試點(diǎn)醫(yī)院降低了藥品成本，增強(qiáng)了成本控制能力。說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、基本藥物制度、藥品集中采購(gòu)等綜合改革措施一定程度上有效降低了采購(gòu)成本，擠壓了藥價(jià)虛高的水分。但衛(wèi)生材料收入和檢查收入占比卻有一定程度的增加，結(jié)構(gòu)優(yōu)化不明顯。提示提高技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目?jī)r(jià)格具有局限性，例如廣州市的普通門(mén)診診查費(fèi)從3元提高至10元，項(xiàng)目?jī)r(jià)格仍偏離價(jià)值，部分服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)收入的作用不明顯。而“以技補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象需要引起足夠的重視，這與鄒勝男等[10]人分析改革政策對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一致。

4.2 改革政策降低了各類藥品費(fèi)用，但對(duì)降低次均住院總費(fèi)用的作用有限

數(shù)據(jù)顯示，改革政策使得次均門(mén)診和住院費(fèi)的各類藥品費(fèi)用有顯著降低，但是對(duì)降低次均住院總費(fèi)用沒(méi)有顯著效果。這說(shuō)明雖然取消藥品加成，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，一定程度上切斷了醫(yī)院收入與藥品銷(xiāo)售的直接關(guān)聯(lián)，也重點(diǎn)提高了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值收入，但是供方誘導(dǎo)需求的問(wèn)題仍然存在。只是單方面改變藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，沒(méi)有相應(yīng)改革配套措施，對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用的作用有限，這與張睿[6]、韓秋霞[11]等學(xué)者研究的結(jié)果相一致。研究還發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院取消藥品加成后形成新的損失，醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況有待改善，必須統(tǒng)籌考慮醫(yī)院政策損失是否能足額補(bǔ)償?shù)轿?。若?cái)政等配套政策不到位，為了彌補(bǔ)取消藥品加成帶來(lái)的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能增加不必要的醫(yī)療服務(wù)行為。比如通過(guò)增加人均工作量，增加手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查等診療項(xiàng)目，多提供收益高的服務(wù)，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)將不會(huì)降低。本研究中發(fā)現(xiàn)的檢查和耗材收入占比的增加，在一定程度上驗(yàn)證了這一問(wèn)題。

4.3 改革政策對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的工作量及服務(wù)效率產(chǎn)生的效應(yīng)有限

試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)院服務(wù)量有所增加，醫(yī)師日均診療人次增加3.1054人次，但是醫(yī)護(hù)比、護(hù)床比有所降低。改革政策對(duì)提升醫(yī)院服務(wù)效率的作用有限，平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)的結(jié)果差異不顯著，提示需要進(jìn)一步完善精細(xì)化管理有關(guān)機(jī)制和措施。

5 政策建議

5.1 建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)控管理體系

發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的彈性，體現(xiàn)定價(jià)機(jī)制的靈活性，不增加患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，限制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保護(hù)患者的利益，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)控管理體系應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：一是控制醫(yī)療收入增長(zhǎng)幅度。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，設(shè)置醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療收入控制增長(zhǎng)率，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策的變動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，科學(xué)合理調(diào)整目標(biāo)值。二是控制調(diào)價(jià)總額。各地市醫(yī)保局指導(dǎo)醫(yī)院通過(guò)壓縮不合理藥品、醫(yī)用耗材、檢查、檢驗(yàn)這4類項(xiàng)目的使用量來(lái)騰挪調(diào)價(jià)空間量，控制調(diào)價(jià)總額。三是建立動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制。設(shè)置啟動(dòng)條件、評(píng)估觸發(fā)實(shí)施，將反應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、患者和醫(yī)保承受能力、醫(yī)療費(fèi)用變化以及薪酬分配等改革發(fā)展指標(biāo)作為調(diào)價(jià)觸發(fā)和約束標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 優(yōu)化結(jié)構(gòu)，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

長(zhǎng)期形成的不合理收入結(jié)構(gòu)難以通過(guò)一個(gè)政策徹底扭轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期形成的思維方式、經(jīng)營(yíng)方式、行為方式、發(fā)展模式難以短期內(nèi)徹底改變。應(yīng)利用好“4+7”國(guó)家談判價(jià)格手段和機(jī)遇，把流通領(lǐng)域藥品和耗材價(jià)格擠出的水分，為新一輪醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整騰出空間。尤其要重視價(jià)格調(diào)整窗口期的把握。另一方面，單純?nèi)∠幤泛歪t(yī)用耗材加成，僅降低了藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)患端的“流通成本”，無(wú)法有效實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。應(yīng)建立科學(xué)合理的藥品和衛(wèi)生材料省級(jí)零售指導(dǎo)價(jià)，并結(jié)合“兩票制”等舉措，強(qiáng)化生產(chǎn)、流通以及招采領(lǐng)域的協(xié)同管理，進(jìn)一步擠壓藥品和醫(yī)用耗材“水分”。遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總原則，分析大型設(shè)備和檢驗(yàn)設(shè)備配置、使用、成本及價(jià)格情況，逐步降低部分大型設(shè)備檢查、治療和檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)。

5.3 動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付水平，支撐價(jià)格改革

醫(yī)保支付已成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕緩剑卺t(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的同時(shí)，醫(yī)保支付方式、支付水平、支付范圍也須做動(dòng)態(tài)調(diào)整，以使醫(yī)院和患者在?；镜那疤嵯拢@得合理的補(bǔ)償。建議應(yīng)完善并落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管；做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和醫(yī)保支付方式改革銜接，相互融合，相互支撐。

5.4 創(chuàng)新公立醫(yī)院薪酬分配制度，發(fā)揮激勵(lì)引導(dǎo)行為的作用

正視公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“逐利性”，使外部的價(jià)格、財(cái)政機(jī)制和內(nèi)部的薪酬、財(cái)會(huì)機(jī)制合理關(guān)聯(lián)，良性互動(dòng)，形成利益的激勵(lì)約束機(jī)制。明確醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不為公立醫(yī)院收支缺口承擔(dān)兜底責(zé)任，強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，倒逼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)部管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)水平。創(chuàng)新公立醫(yī)院薪酬分配制度，破除按科室收入核算計(jì)酬，在價(jià)格和薪酬之間形成“傳導(dǎo)方向體現(xiàn)正向激勵(lì)，傳導(dǎo)方式不直接掛鉤”的利益激勵(lì)約束機(jī)制。

5.5 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，強(qiáng)化綜合監(jiān)管

回歸醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律性，接受醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展匹配。主要包括：一是落實(shí)政府辦醫(yī)主體責(zé)任，完善財(cái)政補(bǔ)償政策。在提高財(cái)政投入的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的行業(yè)監(jiān)管，保障政策的正確實(shí)施。二是多管齊下做好科學(xué)調(diào)價(jià)與控費(fèi)工作，切實(shí)降低群眾的疾病負(fù)擔(dān)。三是重視行為規(guī)范，定期對(duì)價(jià)格行為進(jìn)行督查，開(kāi)展事前、事中和事后的全過(guò)程費(fèi)用監(jiān)管，建立健全多方位、多維度的監(jiān)測(cè)體系，側(cè)重公益性、費(fèi)用控制、政策效果等評(píng)價(jià)，提高收費(fèi)質(zhì)量。四是堅(jiān)決執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生、大型醫(yī)用設(shè)備配置等規(guī)劃，探索公立醫(yī)院價(jià)格違法違規(guī)行為的問(wèn)責(zé)制度。