陳春寒，楊 眉，林 雅

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，福建 福州 350014)

癌因性疲乏(Cancer-induced fatigue,CRF)是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的令人痛苦的、持續(xù)性的、主觀的身體、情緒和/或認(rèn)知疲勞或疲憊的感覺，與最近的活動不成正比，并干擾正常的功能[1]。與疼痛或抑郁等其他癥狀相比，疲勞對社會功能和生活質(zhì)量的負(fù)面影響更大[2]。癌因性疲乏患者重返工作崗位困難，經(jīng)濟壓力巨大，以及影響?yīng)毩⑸頪3]。此外,疲勞可能降低患者抗腫瘤治療的醫(yī)從性，使死亡率增高。2018年，美國運動醫(yī)學(xué)會召開了由臨床醫(yī)師和運動領(lǐng)域?qū)＜医M成的一次圓桌會議，大會一致認(rèn)為在癌癥治療期間，運動訓(xùn)練通常是安全且耐受性良好，并改善包括癌因性疲乏在內(nèi)的不良癥狀，并為癌癥患者制定了“運動處方”，然而該處方主要針對乳腺癌和前列腺癌患者[4]。歐美國家由于幽門螺桿菌感染率低，胃癌的發(fā)病人數(shù)少，因此，該會議并未提及胃癌。本文探討有氧結(jié)合抗阻運動在胃癌化療患者癌因性疲乏、睡眠質(zhì)量的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年1月～2019年12月福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科診治的胃癌化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確為胃癌；②首次化療患者；③年齡18～70歲；④神志清楚，能獨立完成各項調(diào)查問卷表；⑤自愿參與本研究，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨性關(guān)節(jié)炎等無法進(jìn)行有效運動干預(yù)；②中途退出化療；③預(yù)計生存期<6個月；④伴有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。⑤惡液質(zhì)患者。期間共有126例患者納入研究，隨機分成觀察組和對照組，每組各63例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2干預(yù)措施

1.2.1對照組接受常規(guī)護(hù)理措施：①健康宣教：入院時介紹醫(yī)院及科室環(huán)境，講解化療過程及目的；②飲食指導(dǎo)：囑清淡飲食，禁忌辛、辣刺激食物；③用藥指導(dǎo)、囑患者定期抽血復(fù)查；④心理評估：評估患者心理狀態(tài)，必要時請專業(yè)醫(yī)師提供心理輔導(dǎo)。

1.2.2觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受運動干預(yù)：根據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)院(ACSM)已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于癌癥患者的建議措施，采用有氧運動結(jié)合抗阻運動[5]。具體包括：①入院宣教：詳細(xì)向患者解釋運動干預(yù)的步驟、目的，取得患者的理解和配合。②有氧運動：根據(jù)患者的體能、病情、運動喜好，制定個性化的有氧運動。訓(xùn)練前先完成熱身，第1周訓(xùn)練強度為運動時達(dá)到個體最大心率的50% (最大心率為 220-年齡)，每周遞增5%的最大心率，直至最高達(dá)70%的最大心率。每次運動30min，每周3～4次。運動方式包括快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車等。③采用彈力帶進(jìn)行抗阻運動，指導(dǎo)患者正確使用彈力帶，并根據(jù)患者體能狀況選擇彈力磅數(shù)合適的彈力帶，彈力帶一端固定，一端系于患者軀體，行抗阻動作(腿部伸展、卷曲、后拉，背部伸展，上臂伸展、卷曲等)，患者每周逐漸增加抗阻運動的組數(shù)，運動頻率為3次/周，30min/次。總共干預(yù)8周。④患者運動時佩戴運動手環(huán)，該手環(huán)具有記錄運動步數(shù)及心率的作用。添加微信好友，患者記錄運動筆記，向醫(yī)護(hù)人員分享運動過程。同時醫(yī)護(hù)人員鼓勵及監(jiān)督患者積極進(jìn)行運動。

1.3評價指標(biāo)：目前尚未有衡量疲乏程度的客觀工具，本研究采用Piper 疲乏修正量表(revised piper fatigue scale，RPFS)依據(jù)患者主觀感受評估疲乏程度。該量表由22個條目組成4 個維度，分別是行為/嚴(yán)重程度、情感、感覺和認(rèn)知/情緒。每個條目賦值0～10分, 總分及各個維度的得分為包含條目得分之和除以相應(yīng)條目數(shù)，分值越高，疲乏越嚴(yán)重。

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評估患者的睡眠質(zhì)量，該量表由18個條目組成的7個因子,每個因子賦值0～3分,總分為7個因子相加。得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

患者干預(yù)前(首次化療前1天)、干預(yù)8周后評估患者的疲乏程度及睡眠質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般人口學(xué)特征比較:兩組患者的年齡、性別、文化程度、月收入、職業(yè)、病理分期、是否手術(shù)、首次化療前血紅蛋白及首次化療前血清白蛋白，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)特征對比[例(%)，n=63]

2.2兩組患者干預(yù)前、后疲乏程度及睡眠質(zhì)量比較:干預(yù)前，兩組患者的癌因性疲乏各維度得分及總分、睡眠質(zhì)量各因子得分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組的癌因性疲乏各維度得分及總分、睡眠質(zhì)量各因子及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。干預(yù)前、干預(yù)后兩組所有患者的癌因性疲乏總分和睡眠質(zhì)量總分均呈正相關(guān)(r分別為0.784和0.812，P=0.000)。

表2 兩組干預(yù)前、后Piper疲乏修訂量表得分比較分)

表3 兩組患者干預(yù)前、后睡眠質(zhì)量對比分)

3 討論

胃癌發(fā)病率位居世界惡性腫瘤第4位，每年新發(fā)惡性腫瘤患者中8%為胃癌[6]。由于缺少胃鏡的常規(guī)篩查，我國胃癌發(fā)現(xiàn)時常常處于中晚期。患者面臨著癌癥和治療相關(guān)的副作用，對他們的整體生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。癌因性疲乏被認(rèn)為是癌癥患者最常見和最痛苦的癥狀之一,65%的癌癥患者出現(xiàn)癌因性疲乏，其中超過2/3的患者持續(xù)時間超過6個月，甚至1/3的患者在腫瘤治療結(jié)束后數(shù)年內(nèi)仍持續(xù)疲乏[7]。目前尚未有效藥物治療癌因性疲乏，且該癥狀沒有疼痛、嘔吐明顯，醫(yī)護(hù)人員往往忽視該不良癥狀。

正常人群睡眠障礙發(fā)生率為10%，而癌癥患者高達(dá)25%～59%，睡眠障礙影響日常功能，出現(xiàn)日間疲勞、認(rèn)知(即注意力和記憶力)功能受限，并對就業(yè)、人際關(guān)系、生活質(zhì)量和其他健康問題產(chǎn)生負(fù)面影響[8]。先前研究表明癌因性疲乏和睡眠障礙之間有很強的關(guān)聯(lián)性,睡眠障礙會直接加重癌因性疲乏患者的疲勞程度，且疲勞患者的睡眠障礙更為嚴(yán)重[9]。 本研究與先前研究一致，疲乏程度與睡眠障礙呈正相關(guān)。

雖然藥物治療睡眠障礙的短期療效確切，但長期服用的安全性和有效性尚未認(rèn)證，且藥物無法治愈睡眠障礙，當(dāng)停藥時可能出現(xiàn)反跳性失眠。美國睡眠障礙協(xié)會推薦健康人群進(jìn)行運動是改善睡眠最重要的非藥物治療方式，且兩者是雙向關(guān)系，良好的睡眠也有利于第二天更好的鍛煉[10]。本文中，運動可改善癌癥患者的睡眠質(zhì)量。一項薈萃分析也表明：保持規(guī)律的運動，即使運動的時間和運動量不同，均有利于患者的睡眠質(zhì)量[11]。原因考慮：①運動時體溫升高，使人感到困乏，增加深度睡眠時間；②運動可緩解緊張和壓力，降低患者的焦慮，使大腦皮層得以放松。

目前癌因性疲乏的發(fā)病機制尚未完全闡明，考慮由多種機制相互作用引起，包括生理因素(如貧血和神經(jīng)內(nèi)分泌變化)、心理因素(如抑郁和焦慮)、社會文化因素(如認(rèn)知和行為異常)和時間生物學(xué)因素(如睡眠和晝夜節(jié)律)[12]。當(dāng)前尚未有效藥物治療癌因性疲乏。本文中，有氧結(jié)合抗阻運動可有效減少癌因性疲乏的發(fā)生。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會關(guān)于癌因性疲乏的臨床實踐指南指出體育鍛煉可以減輕全身炎性反應(yīng)，改善全身疲乏癥狀，提高患者日常生活活動能力，從而改善社會功能，建議對癌因性疲乏患者進(jìn)行中等強度的體育鍛煉(推薦級別為I類,證據(jù)級別為B級)[13]。一項隨機對照試驗證明中等強度的有氧結(jié)合抗阻訓(xùn)練是安全的，可以降低癌癥患者的血脂、緩解抑郁、焦慮、疼痛等癥狀，提高免疫力、心肺功能和肌肉力量[14]。運動增強患者的生理機能、保持良好的精神狀態(tài)、提高肌肉力量及耐力、改善全身微循環(huán)及新陳代謝，從而緩解疲乏的發(fā)生。另外，運動時大腦分泌β-內(nèi)啡肽增多，β-內(nèi)啡肽也被稱為 “快感荷爾蒙”，促使身心愉悅，緩解肌肉緊張[15]。

胃癌本身及治療過程對患者帶來疼痛、睡眠障礙、癌因性疲乏等癥狀群，有氧結(jié)合抗阻運動可有效減少胃癌化療患者的癌因性疲乏，改善睡眠質(zhì)量。