廖蓮清，劉愛群，梅永華，歐陽杰安，王紅玲

[廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)，廣東 佛山 528318]

機(jī)械通氣在ICU患者搶救過程中可起到重要作用，被認(rèn)為是拯救生命的治療手段，但在機(jī)械通氣應(yīng)用過程中發(fā)生一定并發(fā)癥也是無法避免的，若不及時進(jìn)行干預(yù)可能影響機(jī)械通氣的搶救效果，影響患者預(yù)后[1]。對于入住ICU的危重癥患者和機(jī)械通氣患者的診治與管理是一個精細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，需要各學(xué)科的交叉合作，需要醫(yī)護(hù)人員的良好配合，需要評估及考慮患者全身各個器官系統(tǒng)的狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)可有效改善ICU患者血糖水平，且效果顯著，臨床中廣泛應(yīng)用的一種營養(yǎng)支持手段[2]。EN持續(xù)時間與患者住院時間及機(jī)械通氣時間同步，然而長時間的EN使用，容易出現(xiàn)反復(fù)的EN不耐受，并發(fā)癥發(fā)生率升高，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)從而影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[3-4]。本研究選取63例需長期機(jī)械通氣的患者，探討EN耐受評估標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)管理對患者治療有效性與安全性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究于2018年1月～2019年12月我院收治的63例需長期機(jī)械通氣的患者，男33例，女30例，年齡45～63歲，平均(53.5±8.5)歲，疾病構(gòu)成：呼吸系統(tǒng)20例，循環(huán)系統(tǒng)18例，神經(jīng)系統(tǒng)15例，泌尿系統(tǒng)10例。采用隨機(jī)數(shù)字表格法分為常規(guī)組31例及干預(yù)組32例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①經(jīng)氣管內(nèi)插管或氣管套管內(nèi)行機(jī)械通氣患者；②病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)突然死亡；③有明確的留置胃腸管的方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺炎、腸梗阻、消化道出血；②存在 EN 禁忌證；③伴精神障礙，無法正常溝通交流。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，且所有患者自愿參與本研究，并具有知情同意權(quán)。

1.2研究方法

1.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法：患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式：患者入院后1～3 d，身體各指標(biāo)(如血流動力學(xué)、生命指征指標(biāo))穩(wěn)定后，即可采用營養(yǎng)泵泵入能全力制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)(能全力，500 ml/瓶，1.0 kal/ml，廠家：Nutricia Export B.V)，第1天泵入純米湯40 ml左右，每4小時一次，根據(jù)胃腸道反應(yīng)情況，第2天逐漸過渡到能全力，泵入速度由20 ml/h起，依據(jù)評分結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整速度。

1.2.2EN耐受評估處理SOP管理[7-8]：EN耐受評估處理SOP管理方案如下：EN起始速度擬定預(yù)消化制劑 10 ml/h和整蛋白制劑20 ml/h，此后每6小時評估1次患者EN耐受性評分及胃殘留量，依據(jù)評分結(jié)果與所測得的胃殘留量，適當(dāng)調(diào)整 EN 輸注速度(若耐受性評分0～1分，則上調(diào)10 ml/h，若≥5分，暫定腸內(nèi)營養(yǎng))或添加胃腸動力改善藥物甲氧氯普胺或鼻飼紅霉素。喂養(yǎng)后及時對管道進(jìn)行沖洗，預(yù)防細(xì)菌滋生。同時遇到特殊情況，常規(guī)護(hù)士匯報醫(yī)生，并做進(jìn)一步處理。

1.2.3兩組干預(yù)方法：常規(guī)組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持后進(jìn)行對癥處理，嚴(yán)重反應(yīng)必須停止 EN(如嚴(yán)重嘔吐、胃潴留)。干預(yù)組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持后采用EN耐受處理SOP管理，療程為1個月。

1.3療效評價：①營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)：前白蛋白(PA，正常范圍20～40 mg/dl)、血紅蛋白(Hb，正常范圍110～175 g/L)、白蛋白(ALB，正常范圍35～51 g/L)； ②EN耐受性指標(biāo)：30 d內(nèi)胃腸道動力藥物平均使用量(mg)、EN中斷總時間(h)、消化道出血發(fā)生率(%)；③記錄VAP發(fā)生率(%)、病死率(%)及ICU總時間(d)。

2 結(jié)果

2.1兩組營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)比較：兩組治療前血清PA、Hb及Alb水平相比無差異，干預(yù)1個月后各指標(biāo)均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且干預(yù)組高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)

2.2兩組EN耐受性指標(biāo)比較：與常規(guī)組相比，干預(yù)組胃腸道動力藥物使用量及EN中斷時間均顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且消化道出血發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組EN耐受性指標(biāo)

2.3兩組預(yù)后指標(biāo)比較：干預(yù)組VAP發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且未出現(xiàn)病死，此外，與常規(guī)組相比，干預(yù)組ICU住院時間更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)

3 討論

目前對于ICU患者及機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注與重視，亦受到營養(yǎng)學(xué)家的關(guān)注，早期EN(48 h內(nèi))對于該類患者身體狀態(tài)的維持十分重要。其主要可以保護(hù)患者腸道黏膜營養(yǎng)物質(zhì)吸收及正常生理功能，有助于促使腸功能恢復(fù)、維持患者能量代謝平衡。國內(nèi)外指南建議[9-10]：腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)需要滿足血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[血壓企穩(wěn)MAP>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)]及并進(jìn)行胃腸功能評估，保證患者充分復(fù)蘇后，代謝正常及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中機(jī)械通氣患者入院48 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)是可行、有效、經(jīng)濟(jì)的。

ICU患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中，出現(xiàn)了一些胃腸道并發(fā)癥，主要原因營養(yǎng)液本身及輸注方式不妥、患者自身基礎(chǔ)疾病及使用藥物因素影響。這些腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了腸內(nèi)營養(yǎng)實際臨床治療效果，出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)加重患者營養(yǎng)吸收不良，患者疾病康復(fù)無法達(dá)到預(yù)期效果，甚至加重病情發(fā)展[11]。因此，針對EN耐受必須進(jìn)行評估并采取對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程。EN耐受評估SOP管理主要包括：①腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度；②每6小時對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分進(jìn)行評估，根據(jù)評分調(diào)整EN支持及對癥處理；③觀察呼吸道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物。本研究結(jié)果表明，兩組治療前血清PA、Hb及Alb水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)1個月后各指標(biāo)均顯著升高，且干預(yù)組高于常規(guī)組。PA、Hb及Alb水平可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，EN耐受評估SOP管理后患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)顯著。干預(yù)組干預(yù)后胃腸道動力藥物使用量及EN中斷時間均顯著減少，且消化道出血發(fā)生率更低，可能與EN刺激腸蠕動，有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性。干預(yù)組VAP發(fā)生率顯著降低，且未出現(xiàn)病死，此外，ICU住院時間更低，由此可見患者干預(yù)后可減少感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。

大多數(shù)ICU患者需采用EN支持對營養(yǎng)不良狀況進(jìn)行改善，李松桃分析發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)能降低患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險，能縮短患者的機(jī)械通氣時間[12]。但由于長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行提高ICU患者治療效果出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象極為普遍，其中80%以上患者表現(xiàn)出惡心、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，從而患者預(yù)后效果大打折扣。本研究針對長期機(jī)械通氣的患者采用EN耐受處理SOP進(jìn)行管理后，具有較好的能量代謝效應(yīng)，有助于腸道功能改善，能明顯降低機(jī)體VAP發(fā)生概率。