彭 濤

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200137)

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在50～70歲之間發(fā)病率高，而且男性患者多于女性。高血壓經(jīng)常導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，使得血管內(nèi)膜基質(zhì)腫脹，內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉淀，在內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，血管彈力下降[1-2]。血管壁失去原有張力并有部分纖維化，當(dāng)血壓驟然增高后血管破裂，高血壓性腦出血常在患者活動(dòng)、激動(dòng)、用力排便時(shí)發(fā)病，病情發(fā)展迅速，經(jīng)常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰[3-4]，引起劇烈頭痛、惡心、嘔吐、昏迷，伴有瞳孔縮小、腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)呼吸障礙、脈搏減慢、血壓升高，威脅患者生命。該病給患者本人和家庭以及全社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，研究人員也針對(duì)這個(gè)問(wèn)題開(kāi)展了廣泛的研究。在眾多的手術(shù)治療方案中，腦血管微創(chuàng)手術(shù)是一種新發(fā)展起來(lái)的治療手段，與傳統(tǒng)方式相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是這種手術(shù)治療又具有一定的危險(xiǎn)性，給操作人員提出更多的要求[5-6]。而且不同的治療時(shí)機(jī)也會(huì)給患者帶來(lái)不同的影響，研究出最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)為患者生命質(zhì)量帶來(lái)最大程度的提高具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究選取2018年3月～2019年3月來(lái)我院就診的高血壓性腦出血患者180例，其中男115例，女65例；年齡44～73歲；平均(63.2±2)歲，平均出血量為(37.4±3)ml。其中腦葉皮層下出血22例，腦深部出血95例，血腫破入腦室63例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者；②有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者；③腦疝晚期，腦干功能衰竭者；④未能控制的高血壓；⑤全身感染為控制或者穿刺部位局部感染者。將180例患者根據(jù)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)先后不同分為超早期組(出血后≤6 h)、早期組(出血后7～24 h)和延遲組(出血后>24 h)各60例，3組患者性別、年齡和高血壓病程以及出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查，包括患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查、凝血時(shí)間檢查、心電圖等；術(shù)前禁食、禁水及剃光手術(shù)部位頭發(fā)，術(shù)前30 min注射苯巴比妥[7]。②手術(shù)過(guò)程：在明確患者具體出血點(diǎn)部位后確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒和局部麻醉后電鉆顱骨開(kāi)孔，盡量避開(kāi)功能區(qū)，刺破硬腦膜，使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針經(jīng)鉆孔送入血腫腔內(nèi)，通過(guò)控制抽吸1/3 或2/3液態(tài)血腫部分，降低患者顱內(nèi)壓。若抽吸后有新鮮血液滲出可注入立止血或凝血酶徹底止血，待顱內(nèi)情況穩(wěn)定8 h后再行二次抽吸。最后行開(kāi)放引流，引流時(shí)注入生理鹽水3 ml內(nèi)含尿激酶2.5萬(wàn)U，夾管4 h。術(shù)后第2 天起每隔2 d行1次CT檢查，了解患者顱內(nèi)血腫清除情況?；颊呔o予吸氧、降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。③術(shù)后護(hù)理：壓迫穿刺點(diǎn)8 h，臥床24 h，適當(dāng)給予抗生素。定期CT檢查了解患者顱內(nèi)狀況，給予患者吸氧、降低顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、糾正電解質(zhì)紊亂等情況[8-9]。三組患者進(jìn)行的手術(shù)內(nèi)容相同，并且根據(jù)實(shí)際情況做適當(dāng)調(diào)整，三組患者之間唯一的變量是進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察患者90 d日常生活能力(ADL)以及神經(jīng)缺損功能(NIHSS)評(píng)分變化，同時(shí)記錄患者術(shù)后的意識(shí)情況以及致殘率，隨訪(fǎng)患者對(duì)治療的滿(mǎn)意程度。

2 結(jié)果

2.1三組患者治療前、治療后ADL評(píng)分比較：超早期組和早期組治療前、后ADL評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而延遲組患者治療前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后三組患者ADL評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療前、后的ADL評(píng)分比較(分)

2.2三組患者治療前、治療后NIHSS評(píng)分比較：超早期組和早期組治療前、治療后NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而延遲組患者治療前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后三組患者NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前、后的NIHSS評(píng)分比較(分)

2.3三組患者治療后意識(shí)的恢復(fù)情況以及身體致殘情況比較：超早期組患者意識(shí)恢復(fù)率最高達(dá)90.0%，早期組為71.7%，延遲組為48.3%；超早期組患者致殘率最低為13.3%，早期組為33.3%，延遲組為51.7%；三組患者意識(shí)恢復(fù)率和致殘率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者的意識(shí)恢復(fù)率和致殘率比較[例(%)]

2.4三組患者治療滿(mǎn)意度比較：超早期組、早期組、延遲組患者治療滿(mǎn)意度分別為91.7%、76.7%和40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.70，P<0.05)。

3 討論

隨著人們生活水平日益提高，人口老齡化進(jìn)程加速，高血壓的發(fā)病率不斷飆升，它給人類(lèi)健康帶來(lái)的威脅深遠(yuǎn)而嚴(yán)重，與很多心腦血管等慢性病息息相關(guān)，特別一旦發(fā)作引起腦血管破裂出血，很可能危機(jī)病人生命，即便搶救回來(lái)仍可能留下嚴(yán)重的后遺癥，心理和生理上都給患者以及家庭造成重創(chuàng)，而且也會(huì)給社會(huì)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。一旦發(fā)病后何時(shí)采取治療才能給患者帶來(lái)最小的損害對(duì)于減輕全社會(huì)的負(fù)擔(dān)十分重要。

從本研究結(jié)果可以看出，在不同時(shí)間開(kāi)始腦血管微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后的日常生活能力評(píng)分具有顯著差異，超早期組的患者ADL恢復(fù)最好，早期組的次之，這兩組患者手術(shù)前、后ADL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而延遲組患者ADL手術(shù)前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，和前兩個(gè)組的結(jié)果也相差很大，患者術(shù)后恢復(fù)不佳，沒(méi)有取得良好的效果；不同時(shí)間開(kāi)始腦血管微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后的神經(jīng)缺損功能評(píng)分具有顯著差異，超早期組和早期組患者手術(shù)前、后NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，延遲組患者手術(shù)前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，和前兩個(gè)組的結(jié)果也相差很大，患者術(shù)后恢復(fù)不佳，同樣沒(méi)有取得良好的效果。越早微創(chuàng)手術(shù)治療的患者在術(shù)后意識(shí)恢復(fù)的比例越高，致殘的比例越低，而且這樣的差異十分明顯。同時(shí)，術(shù)后患者的整體滿(mǎn)意率也很好地反映了這一趨勢(shì)，即越早微創(chuàng)手術(shù)治療的患者最后的整體滿(mǎn)意度越高，隨著時(shí)間的推遲，這種比例依次降低。

此前有學(xué)者曾經(jīng)提出過(guò)早進(jìn)行手術(shù)極易引發(fā)再出血，不宜過(guò)早手術(shù)，然而高血壓導(dǎo)致的血腫通常于出血后30 h形成血腫，7 h后凝血過(guò)程中產(chǎn)生凝血酶及血清蛋白的毒性作用以及局部微血管缺血痙攣可導(dǎo)致腦組織水腫，進(jìn)一步加重病情[10-11]。而本研究的結(jié)果顯示，早期和超早期手術(shù)對(duì)于解除顱內(nèi)高血壓、減少血腫壓迫組織、提高治愈率和生存質(zhì)量有很大幫助，過(guò)分在意穩(wěn)定則有可能會(huì)貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致死亡或致殘。本研究結(jié)果表明了盡早治療對(duì)患者的損失最小，超早期組的患者無(wú)論是從意識(shí)恢復(fù)還是致殘率來(lái)講都明顯優(yōu)于其余兩組，成為今后治療高血壓性腦出血的一個(gè)重要參考依據(jù)。此外還有研究表明，患者的后遺癥與出血量及血腫大小息息相關(guān)，盡早減少出血可以減少血塊形成，減輕腦積水、保證腦脊液循環(huán)及避免腦疝和腦血管痙攣[12]，本研究中的早期和超早期治療組的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與其一致。盡早消除血腫，可以解除壓迫效應(yīng)，降低顱壓，減輕腦組織受損程度，降低死亡率和后遺癥的發(fā)生，也是治療的一條重要原則。越早實(shí)施腦血管微創(chuàng)手術(shù)其高血壓性腦出血患者的恢復(fù)效果越好。