吳金芝

(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵 412200)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是婦科常見病之一，主要是指正常子宮內(nèi)膜組織生長在子宮外，臨床以疼痛、不孕為主要臨床表現(xiàn)。研究資料顯示，育齡期不孕癥的女性中約有25%～50%合并EMT，而30%～50% EMT伴有不孕[1]。對于EMT的治療多采用手術(shù)治療，特別是囊腫直徑在3 cm以上，因其增長迅速、血流豐富，并有惡性的侵襲，加之疼痛明顯、藥物治療無效，手術(shù)治療是首選。腹腔鏡因創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已是EMT診斷及治療的首選[2]。但大量臨床實(shí)例證實(shí)腹腔鏡術(shù)后仍存在較高比率的復(fù)發(fā)，且妊娠率依舊比較低。術(shù)后輔助用藥可清除殘存的病灶，有效降低復(fù)發(fā)，減少多次手術(shù)對卵巢功能的損傷。本研究主要探討腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：所納入的88例病例為2018年6月～2019年6月收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者，所有患者均符合《子宮內(nèi)膜異位癥救治指南》[3]中的手術(shù)指征，并排除嚴(yán)重肝、腎、心功能異常及藥物過敏者。隨機(jī)分為對照組及觀察組，各44例。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。對照組中年齡20～36歲，平均(27.1±3.2)歲，不孕史1～4年，平均(3.1±0.5)年，囊腫直徑3.1～7.2 cm，平均(4.3±1.1)cm。觀察組中年齡21～37歲，平均(28.2±3.5)歲，不孕史1～5年，平均(3.5±0.7)年，囊腫直徑3.0～7.1 cm，平均(4.1±1.0)cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：所有患者術(shù)前完善基本檢查，術(shù)前禁食禁水6～8 h。所有患者在月經(jīng)干凈后1周內(nèi)完成手術(shù)。患者取膀胱截石位，全身麻醉下采用4孔穿刺發(fā)置入Trocar，先對盆腔、子宮及附件進(jìn)行全面探查，一旦發(fā)現(xiàn)紫色、黑色組織便可確診為異位癥。仔細(xì)剝離卵巢內(nèi)膜異位囊腫，若囊腫過大可先穿刺將囊腫內(nèi)容物吸盡再剝離。將肉眼可見的紫色或黑色組織電凝、切除。將Foly導(dǎo)尿管放置于宮腔內(nèi)，注入亞甲藍(lán)行輸卵管通液術(shù)。若輸卵管傘端堵塞，行造口術(shù)處理；雙側(cè)傘端未堵塞但無疏通液流出的行輸卵管插管術(shù)。觀察組在此基礎(chǔ)上術(shù)后給予GnRH-a3.75mg，術(shù)后首次月經(jīng)第1天皮下注射1次，后每4周1次，連續(xù)給予3次。所有的患者隨訪4個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：①臨床效果：顯效：臨床癥狀及體征有明顯改善，雙側(cè)輸卵管通暢，超聲檢查無包塊；有效：臨床癥狀及體征有所改善，輸卵管單側(cè)通暢，超聲檢查包塊變小；無效：臨床癥狀及體征無改善，輸卵管仍堵塞，超聲檢查包括未變化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②疼痛：于治療及術(shù)后4個(gè)月采用VAS評分評定疼痛情況，包括性交痛、痛經(jīng)、盆腔。將疼痛分為0-10分，得分越高說明疼痛越明顯。③性激素：于治療及治療后4個(gè)月采集患者空腹靜脈血檢測LH、FSH、E2水平。④復(fù)發(fā)率：通過隨訪記錄兩組患者復(fù)發(fā)率情況。

2 結(jié)果

2.1兩組總有效率比較：對照組總有效性率為72.73%低于觀察組的90.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較[例(%)]

2.2兩組治療前及術(shù)后4個(gè)月LH、FSH、E2比較：經(jīng)治療后兩組LH、FSH、E2均低于治療前，觀察組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及術(shù)后4個(gè)月LH、FSH、E2比較

2.3兩組治療前及術(shù)后4個(gè)月VAS評分比較：對照組治療前VAS評分(5.21±1.53)分，術(shù)后4個(gè)月(2.14±0.31)分；觀察組治療前VAS評分(5.24±1.55)分，術(shù)后4個(gè)月(1.76±0.22)分。兩組治療后VAS評分均低于治療前，觀察組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組復(fù)發(fā)率比較：對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為22.73%；觀察組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為9.09%(χ2=15.014，P=0.000)。

3 討論

EMT是一種激素依賴性疾病，多見于育齡期女性。雖然病灶是良性的，但若不及時(shí)處理也同樣可發(fā)生增殖、生長、浸潤、轉(zhuǎn)移等惡性行為。流行病學(xué)資料顯示，EMT約有36%～87%病灶在卵巢，且不孕率高達(dá)40%[4]。EMT伴有明顯的疼痛，嚴(yán)重影響了患者的日常生活、工作及心理。對于EMT的發(fā)病機(jī)制目前尚無明確定論，國外以“經(jīng)血逆流種植”為主導(dǎo)理論，國內(nèi)以“在位內(nèi)膜決定論”為主要依據(jù)[5]。

EMT的治療主要有藥物治療和手術(shù)治療，對于病情較輕的患者藥物或許能起到一定作用，但對于中型、重型患者藥物起效甚微。開腹術(shù)能夠較為徹底的切除病灶，但對機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，且對患者的耐受度也是個(gè)考驗(yàn)。隨著微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡兼具診斷和治療的效果，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適用范圍廣。腹腔鏡雖可有效去除肉眼可見病灶，但對隱匿的微小病灶仍存在遺漏的可能，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。研究顯示，EMT僅憑手術(shù)治療而術(shù)后不加藥物復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[6]。且有不少患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量減少、月經(jīng)不規(guī)律等現(xiàn)象。本研究觀察組中，在腹腔鏡術(shù)后給予GnRH-a，結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組。原因是GnRH-a能夠減少促性腺激素、卵巢性激素的分泌，使異位內(nèi)膜萎縮而達(dá)到治療目的。卵巢功能是內(nèi)分泌及生殖能力的直接反應(yīng)，本研究中兩組性激素相關(guān)指標(biāo)均低于治療前，觀察組降低幅度更明顯。筆者分析原因可能是手術(shù)切除部分卵巢皮質(zhì)及髓質(zhì)，影響了卵巢正常功能；術(shù)中切除病灶組織的同時(shí)正處于生長階段的卵泡被移除；炎性因子影響卵巢正常功能[7]。GnRH-a對卵巢保護(hù)作用目前仍存在爭議，本研究結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后給予GnRH-a能夠改善卵巢儲(chǔ)備功能，與Yang Xh等研究[8]結(jié)果一致。

EMT約有70%～80%的患者存在不同程度的盆腔疼痛，包括性交痛、痛經(jīng)、肝門墜痛等。王艷艷等研究[9]發(fā)現(xiàn)EMT患者痛經(jīng)程度與病灶中神經(jīng)纖維數(shù)量有關(guān)；另有研究指出患者的PGF2a的濃度與痛經(jīng)呈正關(guān)系；還有學(xué)者認(rèn)為雌激素水平升高也是導(dǎo)致疼痛的重要原因[10]。本研究中觀察組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組。原因是手術(shù)切除了大部分病灶，PGF2a濃度降低而使疼痛減輕。同時(shí)GnRH-a能夠降低雌激素水平，同時(shí)還可使殘存的微小病灶萎縮，減少各種刺激因子。正是由于GnRH-a可作用于術(shù)中殘留的微小病灶，從而降低復(fù)發(fā)率。但仍有不少學(xué)者研究結(jié)果指出GnRH-a在降低復(fù)發(fā)率方面作用不明顯，本研究結(jié)果中觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組?？赡芤才c研究樣本量比較小，患者病情不重有關(guān)。

綜上所述，EMT腹腔鏡術(shù)后給予GnRH-a能夠提高治療效果，對卵巢功能具有一定的保護(hù)作用，能夠減輕患者疼痛。但由于本研究隨訪時(shí)間比較短，未做妊娠率研究，日后可進(jìn)一步加大樣本量，進(jìn)行長期隨訪研究，以提高研究結(jié)果的科學(xué)性。