藍(lán) 偉，鄒 敏

(江西省高安市人民醫(yī)院兒一科，江西 高安 330800)

新生兒Ⅱ型呼吸衰竭是NICU常見(jiàn)的危重疾病。以往治療新生兒呼吸衰竭的主要手段是定期機(jī)械通氣。新生兒Ⅱ型呼吸衰竭是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的急癥，其原因是肺表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺不張、肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、肺毛細(xì)血管疾病等，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、青紫、生后即刻呼吸衰竭，胎齡越小，發(fā)病率越高。目前臨床上主要采用呼吸支持結(jié)合氣管內(nèi)滴注表面活性劑治療新生兒Ⅱ型呼吸衰竭，療效理想[1]。許多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)表明，表面活性劑氣管內(nèi)滴注后，在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)立即或盡快拔管，然后改用無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療，可減輕肺損傷，提高療效。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣備受關(guān)注，并已廣泛應(yīng)用于臨床。2014年我科開(kāi)始使用無(wú)創(chuàng)通氣治療新生兒Ⅱ型呼吸衰竭，取得了令人滿意的效果。現(xiàn)對(duì)病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣改善Ⅱ型呼吸衰竭的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：我院自2014年建立病案信息化系統(tǒng)，從中篩選經(jīng)治療的新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭患者共40例，40例均符合使用無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證，以此40份完整病案為研究材料進(jìn)行回顧性研究。包括每名患兒的病例首頁(yè)，入院錄，病程記錄，出院記錄。男/女:29/11，早產(chǎn)兒30例，足月兒10例；胎齡最小28+3周，本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：根據(jù)患兒病情及家屬意愿選擇呼吸機(jī)輔助通氣并予大劑量鹽酸氨溴索靜脈滴注促進(jìn)肺部成熟,部分呼吸窘迫綜合征患兒給予柯立蘇氣管內(nèi)注入促進(jìn)肺部成熟及對(duì)癥治療；40例病程中均通過(guò)呼吸癥狀或血?dú)夥治鰠f(xié)助診斷呼吸衰竭；15例治療過(guò)程中多次出現(xiàn)呼吸暫停；所有選擇病例入科時(shí)或治療后臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭，需呼吸支持治療；8例治療后病情穩(wěn)定后鑒于家屬意愿或者病情危重轉(zhuǎn)院，其中2例為肺出血，(1例予止血、擴(kuò)容、糾酸及呼吸支持治療后轉(zhuǎn)院，1例肺出血死亡。) 1例住院30余天后不能脫氧診斷支氣管肺發(fā)育不良而轉(zhuǎn)院。所有患兒給予無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣：①檢查電源、氣源、呼吸管等連接情況，確保所有相關(guān)儀器設(shè)備處于正常狀態(tài)；②采用雙鼻塞連接的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇合適的專(zhuān)用安全帽和鼻塞。佩戴安全帽后，將鼻塞放入兒童鼻孔，檢查是否漏氣后固定，以防脫落；③患兒均采用DuoPAP通氣模式(即雙水平氣道正壓通氣)調(diào)整呼吸參數(shù)，參數(shù)范圍為：PEEPh 3～6 cm H2O,PEEPl 3～5 cm H2O,FiO2 0.21～0.5,F 0～50次/min。使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%左右，可根據(jù)患兒實(shí)際情況調(diào)整；④進(jìn)行人機(jī)連接操作，幫助患兒連接新生兒心電監(jiān)護(hù)儀，隨時(shí)關(guān)注心電變化；⑤分別于通氣后1 h和24 h進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3觀察指標(biāo)：比較治療前后患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)二氧化碳分壓、氧分壓、血氧飽和度。

2 結(jié)果

所有患兒均在積極干預(yù)后氧合均曾有明顯改善。住院時(shí)間1～45 d。所有病例均給予經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)輔助通氣支持或者氣管插管后有創(chuàng)呼吸支持后均維持良好氧合，低氧血癥明顯糾正。

治療后，患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)二氧化碳分壓顯著低于治療前，氧分壓、血氧飽和度顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)二氧化碳分壓、氧分壓、血氧飽和度比較

3 討論

新生兒Ⅱ型呼吸衰竭是導(dǎo)致新生兒死亡的重要疾病之一。由于新生兒肺內(nèi)缺乏肺表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡萎縮、肺順應(yīng)性降低、進(jìn)行性肺不張、缺氧和CO2潴留，最終導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡[2]。

臨床治療中經(jīng)常采用經(jīng)口鼻腔持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，對(duì)新生兒呼吸衰竭有效，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重呼吸衰竭患兒直接使用CPAP會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)照組患兒治療前后動(dòng)脈血二氧化碳分壓無(wú)明顯變化，證實(shí)了這一點(diǎn)。由于一些新生兒呼吸衰竭與二氧化碳潴留有關(guān)，這將影響治療效果。

雙水平氣道正壓通氣是對(duì)呼吸困難但有自主呼吸的患兒的一種無(wú)創(chuàng)通氣支持模式，本質(zhì)上是壓力控制、壓力支持和自主呼吸[3]。壓力支持能有效促進(jìn)潮氣量的增加，減少呼吸肌的做功，從而提高通氣血流量比，持續(xù)維持肺泡正壓，避免肺泡萎縮，顯著增加肺泡通氣量，促進(jìn)空氣在肺內(nèi)均勻分布，擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量，降低CO2分壓，改善通氣功能，提高氧分壓[4]。

在選擇的病例中，在非常規(guī)鎮(zhèn)靜條件下，DUOPAP輔助通氣可維持適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬浚⒃O(shè)定適當(dāng)?shù)腜EEP值，以確保CO2滯留在呼氣末肺泡內(nèi)，糾正低碳酸血癥。同時(shí)，適當(dāng)?shù)臍獾缐毫σ部梢栽黾友鹾?，改善缺氧。與nCPAP相比，DUOPAP與nCPAP的不同之處在于在nCPAP的基礎(chǔ)上增加了吸氣正壓(PDUO壓力)，進(jìn)一步提高了平均氣道壓，對(duì)氧合的改善作用更加明顯。同時(shí)，新生兒高碳酸血癥適宜的PuO和PEEP壓差類(lèi)似于自主呼吸情況下的呼吸嘆息，增加CO2的排泄，從而糾正高碳酸血癥。此外，我科使用的呼吸機(jī)在鼻塞處使用通氣式發(fā)生器，通過(guò)Coanda效應(yīng)，可以明顯降低呼氣時(shí)的阻力，減少呼吸功，減少兒童的不適感，保證人機(jī)同步。同時(shí)結(jié)合患兒循環(huán)情況，嚴(yán)格觀察參數(shù)設(shè)定后的生命體征，避免影響心臟負(fù)荷的高參數(shù)造成循環(huán)障礙[5-6]。

本研究的成果中，治療后，患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)二氧化碳分壓顯著低于治療前，氧分壓、血氧飽和度顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣改善Ⅱ型呼吸衰竭的效果確切，可有效降低二氧化碳分壓，提高氧分壓，改善預(yù)后。