林建浩，黃佛寶，何桂錄，李業(yè)海，葉 景，張 良

(廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東 廣州 510510)

高血壓腦出血(hypertensive intracranial hemorrhage，HICH)是繼發(fā)于高血壓的嚴(yán)重疾病，多位于基底節(jié)，是一種具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的疾病。而對(duì)于HICH的治療，特別是手術(shù)治療方案，目前并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，往往取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及家屬的訴求。更小的創(chuàng)傷，更快地恢復(fù)是神經(jīng)外科手術(shù)治療的趨勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)鎖孔經(jīng)側(cè)裂入路的臨床研究很多，但結(jié)果往往大相徑庭，仍需要更多的數(shù)據(jù)支持。筆者從2017年開(kāi)始開(kāi)展前鱗狀縫鎖孔經(jīng)側(cè)裂入路治療高血壓性基底節(jié)腦出血[1]，療效顯著。本研究選取在我院行手術(shù)治療的66例血腫清除手術(shù)患者，觀察及分析前鱗狀縫鎖孔經(jīng)側(cè)裂入路治療高血壓性基底節(jié)腦出血的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將在我院就診，2018年1月～2020年9月在我院行手術(shù)治療的66例血腫清除手術(shù)患者，其中33例經(jīng)顳中回入路手術(shù)為對(duì)照組，另33例則經(jīng)前鱗狀縫鎖孔入路為研究組。研究組及對(duì)照組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出血側(cè)別、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②存在明確高血壓史；③均經(jīng)CT 確診；④發(fā)病在48 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTA排除動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤等卒中；②合并肺部、肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；③合并凝血機(jī)制障礙、顱內(nèi)感染；④既往腦卒中出血者；⑤合并手術(shù)禁忌證；⑥隨訪資料不完善者。

1.3方法：均在全身麻醉下，取仰臥位，病側(cè)肩部墊高，頭部偏向健側(cè)固定，標(biāo)識(shí)出中線與手術(shù)切口。對(duì)照組經(jīng)顳中回入路手術(shù)：采用經(jīng)額顳翼點(diǎn)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，依次切開(kāi)頭皮、皮瓣，并止血、顯露骨窗，以銑刀切開(kāi)顱骨，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至8 cm×10 cm，骨蠟止血。放射狀切開(kāi)硬腦膜，在顳中回切開(kāi)皮層，明膠海綿、棉片保護(hù)腦組織，采用腦壓板向兩側(cè)牽拉腦組織，分離至血腫腔。直視下清除血腫，創(chuàng)面用雙極電凝止血，止血完畢后血腫腔內(nèi)覆蓋明膠海綿，縫合硬腦膜，逐層關(guān)閉縫合。研究組經(jīng)前鱗狀鎖孔入路手術(shù)[1]：手術(shù)切口為額顳部弧形切口，始于顴弓上方1 cm，終于顳上線，大約6.0 cm切口，皮膚、筋膜、肌肉全層分開(kāi)，避免損傷面神經(jīng)額支；顯露組成翼點(diǎn)結(jié)構(gòu)的骨縫，辨認(rèn)出前鱗狀縫，以前鱗狀縫為中心線，鉆孔后用銑刀形成大小約2.5 cm×3.0 cm骨窗；環(huán)形剪開(kāi)硬腦膜，基底部位于翼點(diǎn)。從側(cè)裂的兩側(cè)尋找大腦中動(dòng)脈M4段分支，順著M4分支進(jìn)入側(cè)裂即為M3段分支，分離額葉及顳葉界面；側(cè)裂分離完畢后，按從外到內(nèi)，從中間向四周的順序清除血腫。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除程度、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分、Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)及并發(fā)癥情況。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]： 1級(jí)(死亡)；2級(jí)(持續(xù)植物狀態(tài))；3級(jí)(中毒殘疾)；4級(jí)(殘疾但生活自理)；5級(jí)(良好恢復(fù))。BI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：評(píng)估包括以下10個(gè)部分，進(jìn)食、洗澡、穿衣、二便功能、化妝、使用廁所、挪移(從床到輪椅)、水平行走、上樓、下樓?？偡譃?00分。評(píng)分越高，康復(fù)效果越好。并發(fā)癥主要包括：肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癲癇、再出血。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后主要計(jì)量指標(biāo)的比較：兩組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查GCS評(píng)分均較術(shù)前明顯提升，研究組進(jìn)步更明顯，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盡管研究血腫清除程度及術(shù)后6個(gè)月BI指數(shù)均的平均值優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后主要計(jì)量指標(biāo)的比較

2.2術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的生存質(zhì)量評(píng)分比較：術(shù)后6個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率,研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后6個(gè)月GOS與并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[例(%)]

3 討論

基底節(jié)出血為高血壓性腦出血的最常見(jiàn)類型，主要為豆紋動(dòng)脈破裂引起，約占所有HICH的60%～70%[5]。HICH的手術(shù)治療目前仍存爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為：通過(guò)謹(jǐn)慎挑選患者，可以使患者的手術(shù)治療效果明顯提升，使患者在手術(shù)中獲益[6-7]。究其原因，手術(shù)治療不僅可以快速有效地降低顱內(nèi)壓，避免重要結(jié)構(gòu)受壓，同時(shí)減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，并且可以減少凝血酶級(jí)聯(lián)效應(yīng)帶來(lái)的繼發(fā)性損傷。

而目前開(kāi)顱治療HICH的主要手術(shù)分為兩大類，即常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)和鎖孔手術(shù)。很多學(xué)者認(rèn)為，鎖孔經(jīng)側(cè)裂手術(shù)因不需要損傷大腦正常的額顳葉皮層，利用大腦的自然間隙，創(chuàng)傷小，腦保護(hù)佳，更符合目前微創(chuàng)手術(shù)理念，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。筆者之前報(bào)道的前鱗狀縫鎖孔手術(shù)可精準(zhǔn)定位外側(cè)裂的位置[1]，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，止血確切，術(shù)中出血少，手術(shù)效果良好，有益于提升手術(shù)切除的成功率、降低患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及優(yōu)化術(shù)后治療。術(shù)中仔細(xì)保護(hù)側(cè)裂靜脈，可以提升術(shù)中的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥和傷殘率。本研究中，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分較研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但并非所有的基底節(jié)腦出血患者都適合行鎖孔手術(shù)，特別是血腫特別巨大、顱壓極高、中線偏移明顯的患者，大骨窗開(kāi)顱并去骨瓣減壓仍是救命的唯一方法，只有徹底地降低顱內(nèi)壓才能真正地使患者在手術(shù)中獲益。

綜上所述，在治療高血壓性基底節(jié)腦出血中，合適而謹(jǐn)慎地挑選患者，運(yùn)用前鱗狀縫鎖孔經(jīng)側(cè)裂入路的方法，可明顯提升手術(shù)安全性，血腫清除效果，減少并發(fā)癥，提升患者術(shù)后生存質(zhì)量，效果理想。