王 璐，陶 嬌

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 400000)

全球終末期腎病患者目前已達(dá)280萬(wàn)人，年增長(zhǎng)速度達(dá)到7%[1], 臨床上治療手段以腎移植和維持性血液凈化治療為主，在我國(guó)有近90%患者采取血液凈化治療，如何提高維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。2000年左右，國(guó)外出現(xiàn)了雙腔(配對(duì))在線血液透析濾過(Paired Hemodiafiltration on-Line ,PHF )治療，相較于以往在線透析濾過(hemodiafiltration on-Line，HDF ) 模式, 既保證了置換液高度純凈和治療安全性，又對(duì)傳統(tǒng)置換液補(bǔ)入模式進(jìn)行了“三重階段”濾過形式的改進(jìn)，最大化了置換液的凈化防線[2]，近年來在我國(guó)也已逐漸應(yīng)用于臨床，本研究通過收集接受兩種不同治療模式的患者數(shù)據(jù)，比較PHF 模式與HDF 模式的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2020年4月于我院行常規(guī)透析濾過治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：已在門診行規(guī)律PHF或HDF透析治療3個(gè)月以上的腎病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的肝、心、肺等疾病者，體重<50 kg者，既往有精神疾病或病史者，對(duì)透析時(shí)使用材料或藥物過敏或經(jīng)臨床試驗(yàn)人員判斷不適合本研究者。經(jīng)嚴(yán)格篩選后共150例患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療模式將其分為HDF組和PHF組。本次研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，其中HDF組92例(61.33%)；PHF組58例(38.67%)，兩組患者性別比例、年齡、透析齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2方法

1.2.1分組：所有患者每次治療時(shí)間為4 h；透析液流速為600～800 ml/min，置換液補(bǔ)充方式為后稀釋，其中HDF組患者：每周行2次常規(guī)透析+1次HDF治療，HDF治療時(shí)選用東麗1.6ST透析器，費(fèi)森尤斯5008S型血透機(jī)治療；PHF組患者：每周行2次常規(guī)透析+1次PHF治療，行PHF治療時(shí)選用PHF0714透析器，意大利Bellco公司生產(chǎn)的flrmulaTM2000型血透機(jī)；在行HDF/PHF治療時(shí)與前一次常規(guī)透析間隔至少1天，并根據(jù)其自身情況選擇普通肝素或者低分子肝素抗凝。

1.2.2資料收集方法：收集所有符合要求的患者入組時(shí)及研究結(jié)束時(shí)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，并運(yùn)用修訂版Piper疲勞量表(RPFS)對(duì)患者透析后疲勞狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。該量表統(tǒng)一于研究結(jié)束時(shí)發(fā)放，發(fā)放前向患者解釋研究目的、意義、所需時(shí)間，若患者因視力、文化程度等原因限制填寫，則由研究者詢問代為填寫，填畢立即收回，及時(shí)檢查問卷的有效性補(bǔ)充漏填項(xiàng)目。

1.2.3疲勞狀態(tài)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：RPFS量表由行為、情感、感覺、認(rèn)知/情緒四個(gè)維度組成，分別代表疲勞對(duì)各維度的影響。總量表的內(nèi)部一致性為0.97，能夠有效測(cè)量疲勞程度[3]，在國(guó)外應(yīng)用廣泛。Winnie KW So 等跨文化調(diào)適制定出中國(guó)版Piper疲勞修訂量表[4]，其以往研究顯示在血液凈化中心的透析患者中具有良好的信效度，并在國(guó)內(nèi)廣泛使用，故本研究以該量表為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整，用于透析后患者疲勞程度評(píng)定。

1.3觀察指標(biāo)：進(jìn)行分析的指標(biāo)包括：入組前后甲狀旁腺激素(iPTH)，β2微球蛋白(β2-MG)，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo):血紅蛋白(HGB),血清白蛋白(ALB)，微炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo):腫瘤壞死因子(TNF),白細(xì)胞介素-6(IL-6)，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)數(shù)據(jù)，治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況及患者透析后疲勞狀態(tài)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1研究前后相關(guān)生化指標(biāo)比較：兩組患者入組前iPTH、β2-MG、HGB、ALB、TNF、IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者經(jīng)治療后，iPTH、β2-MG、TNF、IL-6、hs-CRP水平均有下降，且與HDF組相比，PHF組下降得更為明顯；兩組患者治療后ALB、HGB值均較治療前升高，其中HGB值PHF組較HDF組升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而ALB水平兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較

2.2兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較:PHF組總并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)低于HDF組(9.9%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PHF組與HDF組比較，治療過程中頭痛、低血壓、高血壓、皮膚瘙癢發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療過程中并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.3兩組透析后疲勞程度評(píng)分比較：PHF組有34例發(fā)生透后疲勞，發(fā)生率較HDF組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PHF組主要體現(xiàn)在輕度疲勞，HDF組則主要體現(xiàn)在中度疲勞。PHF組共發(fā)生2例重度疲勞，HDF組為14例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后疲勞程度對(duì)比[例(%)]

3 討論

β2-MG、iPTH等中大分子毒素的蓄積可導(dǎo)致MHD患者相關(guān)淀粉樣變，血管鈣化，皮膚瘙癢，引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[4]，HDF因其對(duì)流和彌散的透析原理，將大分子毒素有效去除，同時(shí)還能有效減少炎性因子，提高透析充分性，有助于加快患者的康復(fù)速度[5]，彌補(bǔ)了單純血液透析不足。

PHF作為新型的HDF治療方式，其采用雙腔設(shè)計(jì)，在常規(guī)透析濾過器的基礎(chǔ)上串聯(lián)了一個(gè)在線檢測(cè)的置換液過濾器，使彌散和對(duì)流在不同膜內(nèi)進(jìn)行，從而提高了溶質(zhì)的清除總量，對(duì)于中大分子毒素的清除更加徹底，相較于HDF治療有明顯優(yōu)勢(shì)，這在相關(guān)文獻(xiàn)已有報(bào)道[6]，本研究中PHF對(duì)β2-MG、iPTH中大分子毒素的清除比HDF更徹底，也證實(shí)了這一點(diǎn)。MHD患者的微炎性反應(yīng)狀態(tài)由非微生物感染引起，全身循環(huán)中炎性反應(yīng)標(biāo)志蛋白如 CRP及炎性細(xì)胞因子如TNF 和 IL-6 等輕度持續(xù)增高，可導(dǎo)致體內(nèi)低強(qiáng)度、慢性進(jìn)展的非顯性炎性反應(yīng)狀態(tài)，直接影響其生存質(zhì)量，本研究中PHF組hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性反應(yīng)指標(biāo)明顯改善，提示PHF較HDF治療能更好地控制患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)。

其次，MHD患者體內(nèi)微炎性反應(yīng)狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加、壽命縮短，血紅蛋白減少，同時(shí)炎癥因子加速紅系祖細(xì)胞的凋亡，使紅細(xì)胞的生成受到抑制[7]，因此貧血成為MHD患者的常見合并癥。在營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，PHF能更好地糾正患者的貧血狀態(tài)，這與PHF治療對(duì)炎癥因子的清除能力增強(qiáng)有關(guān)；另一方面，對(duì)毒素分子的清除增強(qiáng)，能夠減輕MHD患者由于體內(nèi)毒素堆積引起的消化吸收功能障礙、食欲減退癥狀，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而改善自身貧血狀態(tài)[8]。

目前有關(guān)HDF劑量的研究共識(shí)認(rèn)為，單次治療置換液劑量大于15～20L才有明顯臨床療效[9]。此時(shí)在線配置置換液的能力將受到極大挑戰(zhàn)，因液體流速增加，清除液體中混雜物質(zhì)(如內(nèi)毒素及其片段)的能力可能飽和，產(chǎn)生的置換液可能會(huì)有殘留的有害物質(zhì)入血。而PHF增加的置換液過濾屏障對(duì)患者而言多了一重保護(hù)，最短的補(bǔ)液入血距離也減少了污染的發(fā)生，降低了外源性內(nèi)毒素的炎性反應(yīng)刺激，同時(shí)也因其全面、立體、均勻的補(bǔ)液方式增加了治療的舒適性[10-11]。通過治療中兩組患者并發(fā)癥比較可知，PHF治療總并發(fā)癥發(fā)生率更低，且較少發(fā)生血壓異常情況，這是由于血壓的變化與炎性反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)[12]，PHF對(duì)β2-MG的清除增加更好地控制了微炎性反應(yīng)狀態(tài)，這在很大程度上使患者長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定的血壓，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有良好的作用[13-14]。

最新研究證實(shí)，透析患者的疲勞癥狀與IL-6等炎性因子有關(guān)，細(xì)胞因子和被激活的免疫炎性反應(yīng)信號(hào)通路可能通過直接和間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致疲勞[15]。炎性細(xì)胞因子可觸發(fā)人體低落的消極情緒，有調(diào)查顯示，發(fā)生疲勞者自覺身體虛弱，精神疲倦，妨礙工作學(xué)習(xí)及參加社會(huì)活動(dòng)，并伴有不同程度的憂慮、煩躁等負(fù)面情緒[16-17]，同時(shí)治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生也會(huì)影響患者的治療體驗(yàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在透析耐受性及患者主觀舒適度上，接受PHF治療者不僅透后疲勞發(fā)生率明顯降低，且疲勞程度也較HDF治療減輕。

綜上所述，PHF治療因其特殊的治療原理，顯著的對(duì)流交換，有助于優(yōu)化中大分子的清除，提高透析充分性，能更好地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)提高了治療的安全性及舒適度，較HDF治療有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。