蔡婷婷，李天星，薛秋平

[陽江市人民醫(yī)院(廣東醫(yī)科大學附屬陽江醫(yī)院)，廣東 陽江 529500]

呼吸機相關肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU最常見的院內(nèi)感染性疾病,國內(nèi)顱腦損傷患者的VAP發(fā)生率高達40%。ICU內(nèi)患者一旦發(fā)生VAP，約一半患者將在4周內(nèi)死亡[1]。VAP已經(jīng)成為ICU內(nèi)最重要的致死并發(fā)癥之一，如何遏制VAP的發(fā)生、發(fā)展已經(jīng)成為醫(yī)療界關注的重要課題。目前臨床對VAP的預防研究主要集中于器械與操作相關的預防措施、藥物預防和集束化方案等方面，使用纖維支氣管鏡(纖支鏡)干預VAP的研究報道較少，因此，探討纖維支氣管鏡防治VAP具有一定的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集 2019 年 1 月～2020 年 6 月陽江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科與急診ICU治療的重型顱腦損傷患者 78 例的完整臨床資料，其中男55例，女23例，年齡21～67歲，平均(39.42±7.28)歲。根據(jù)是否使用纖維支氣管鏡治療分為對照組(n=35)與觀察組(n=43)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：符合重度顱腦損傷診斷標準；GCS評分≤8分；需行機械通氣治療，發(fā)病24 h內(nèi)進入ICU；ICU內(nèi)停留時間≥7 d。排除標準：合并肺部基礎疾病者，如肺結核、肺癌或重癥肺炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺不張等；合并明顯肺部誤吸者；嚴重凝血功能障礙者；血液疾病史者。呼吸機相關性肺炎診斷需滿足以下條件：胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，并具有下列條件之二者:①發(fā)熱；體溫>37.5℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。

1.2治療方法：所有患者入ICU后均在常規(guī)抗感染、降顱壓等對癥支持治療的基礎上給予氣管插管，呼吸機輔助通氣等高級生命支持，密切監(jiān)測各項生命體征變化，入室首日完成頭顱與肺部CT檢查，以及血常規(guī)、降鈣素原(PCT)、血清C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、痰與血培養(yǎng)的取檢等項目。對照組由護理人員每日進行常規(guī)吸痰與呼吸道維護。觀察組在對照組的基礎上不定時行纖維支氣管鏡氣道觀察或治療。于第5天復查肺部CT、血常規(guī)、PCT、CRP、IL-6、痰與血培養(yǎng)等指標，結合治療前后觀察指標的變化進行統(tǒng)計學分析。

1.3觀察指標：記錄兩組患者治療前后的炎性因子(CRP、PCT、IL-6)水平變化以及血、痰培養(yǎng)結果，分析兩組患者的VAP發(fā)生率與不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組VAP發(fā)生率比較：治療后，兩組VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.341，P=0.007)；兩組再現(xiàn)新現(xiàn)肺部感染病灶的人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.355，P=0.037)；兩組的出現(xiàn)呼吸道膿性分泌物的人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。見表1。

2.2兩組炎性指標：治療前，兩組患者炎性指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的炎性指標比較，PCT(t=7.894,P=0.032)、CRP(t=9.470,P=0.016)、IL-6(t=12.576,P=0.001)等指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎性反應指標比較

2.3兩組細菌培養(yǎng)結果比較：痰培養(yǎng)治療前，觀察組見細菌23株，未見耐藥菌株；對照組見細菌20株，未見耐藥菌株；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組見細菌35侏(耐藥菌株8株)，對照組見細菌51株(耐藥菌株11株)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血培養(yǎng)治療前，兩組均未見細菌；治療后，觀察組見細菌6株，對照組見細菌9株，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥比較：所有患者均未發(fā)生窒息、心跳呼吸驟停、嘔吐、麻醉藥物過敏、咯血等嚴重并發(fā)癥。觀察組19例(44.19%)出現(xiàn)血氧飽和度下降，對照組18例(51.43%)血氧飽和度下降，上述患者停止治療操作后，癥狀均能得到有效改善。兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.406，P=0.524)。

3 討論

重型顱腦損傷患者因大腦功能受損、呼吸中樞受到抑制、吞咽反射減弱、意識障礙等原因常需機械通氣治療，氣管插管或氣管切開是最常見的治療手段。由于創(chuàng)傷原因，這些患者通常伴有免疫功能受損、咳嗽無力、氣道自凈能力減弱、誤吸、痰液聚集堵塞氣道等高危因素，極易誘發(fā)VAP，使患者病情惡化，甚至死亡。因此，早期防治VAP對改善重型顱腦損傷患者的預后十分重要。既往研究表明，通過加強手衛(wèi)生與口腔護理、監(jiān)控氣管導管套囊壓、加強排痰、進行聲門下分泌物引流等針對性氣道護理措施可不同程度降低VAP的發(fā)生風險[2-4]，使用纖維支氣管鏡進行氣道清理或吸痰也有類似的治療作用[5-6]，但研究涉及早發(fā)性VAP的不多。本次研究著重對纖維支氣管鏡早期干預防治重型顱腦損傷呼吸機相關肺炎的臨床效果進行了觀察，結果表明纖維支氣管鏡早期干預可顯著降低重型顱腦損傷VAP的發(fā)生風險，原因可能與纖維支氣管鏡直視下操作可及時有效的發(fā)現(xiàn)患者呼吸道的各類臨床問題有關。纖維支氣管鏡具有直視、操作簡單等特點，普通臨床醫(yī)生經(jīng)過培訓后都可操作，進行呼吸道治療時不但可對肺深部的膿痰進行清理，還有利于痰培養(yǎng)取檢，及時發(fā)現(xiàn)VAP。本研究經(jīng)纖維支氣管鏡取痰者檢出菌明顯少于常規(guī)吸痰患者，與王秀芝的研究結果類似[7]，說明纖維支氣管鏡早期氣道清理對于維護氣管潔凈有重要作用。

本次研究中檢出菌以革蘭陰性菌為主，且耐藥菌株多見，常見細菌有屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯、菌銅綠假單胞菌等。細菌感染必然誘發(fā)炎性水平的升高，因此對創(chuàng)傷患者進行炎性因子水平的觀察必不可少。IL-6、CRP和PCT是目前臨床常用的感染標志物。 其中IL-6 是細胞因子網(wǎng)絡中的重要成員,在急性炎性反應中處于中心地位。有研究顯示,細菌感染后IL-6迅速升高,PCT在2 h后增加,CRP需6 h后才明顯升高。重型顱腦損傷患者炎性因子IL-6、PCT與CRP常呈高水平表達狀態(tài)，合并VAP后這一現(xiàn)象將更為突出[8]。因此，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測上述細胞因子可有效預警VAP。本研究結果表明，重型顱腦損傷患者上述炎性因子水平早期呈迅速升高狀態(tài)，升高速度與幅度與病情嚴重程度呈正比，但經(jīng)纖維支氣管鏡氣道清理的患者體內(nèi)炎性因子的水顯著低于普通吸痰患者，其機制可能與纖維支氣管鏡治療更能保持氣道潔凈有關[9]?？傊?，纖維支氣管鏡治療呼吸道疾病較為安全，可通過保持氣道潔凈、維護氣道通暢減少病原微生物的滋生，從而有效防治VAP，值得進一步深入研究。