蔡婷婷，李天星，薛秋平

[陽江市人民醫(yī)院(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽江醫(yī)院)，廣東 陽江 529500]

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU最常見的院內(nèi)感染性疾病,國內(nèi)顱腦損傷患者的VAP發(fā)生率高達(dá)40%。ICU內(nèi)患者一旦發(fā)生VAP，約一半患者將在4周內(nèi)死亡[1]。VAP已經(jīng)成為ICU內(nèi)最重要的致死并發(fā)癥之一，如何遏制VAP的發(fā)生、發(fā)展已經(jīng)成為醫(yī)療界關(guān)注的重要課題。目前臨床對VAP的預(yù)防研究主要集中于器械與操作相關(guān)的預(yù)防措施、藥物預(yù)防和集束化方案等方面，使用纖維支氣管鏡(纖支鏡)干預(yù)VAP的研究報道較少，因此，探討纖維支氣管鏡防治VAP具有一定的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集 2019 年 1 月～2020 年 6 月陽江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科與急診ICU治療的重型顱腦損傷患者 78 例的完整臨床資料，其中男55例，女23例，年齡21～67歲，平均(39.42±7.28)歲。根據(jù)是否使用纖維支氣管鏡治療分為對照組(n=35)與觀察組(n=43)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；GCS評分≤8分；需行機(jī)械通氣治療，發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)入ICU；ICU內(nèi)停留時間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部基礎(chǔ)疾病者，如肺結(jié)核、肺癌或重癥肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺不張等；合并明顯肺部誤吸者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；血液疾病史者。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷需滿足以下條件：胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，并具有下列條件之二者:①發(fā)熱；體溫>37.5℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。

1.2治療方法：所有患者入ICU后均在常規(guī)抗感染、降顱壓等對癥支持治療的基礎(chǔ)上給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣等高級生命支持，密切監(jiān)測各項生命體征變化，入室首日完成頭顱與肺部CT檢查，以及血常規(guī)、降鈣素原(PCT)、血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、痰與血培養(yǎng)的取檢等項目。對照組由護(hù)理人員每日進(jìn)行常規(guī)吸痰與呼吸道維護(hù)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上不定時行纖維支氣管鏡氣道觀察或治療。于第5天復(fù)查肺部CT、血常規(guī)、PCT、CRP、IL-6、痰與血培養(yǎng)等指標(biāo)，結(jié)合治療前后觀察指標(biāo)的變化進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者治療前后的炎性因子(CRP、PCT、IL-6)水平變化以及血、痰培養(yǎng)結(jié)果，分析兩組患者的VAP發(fā)生率與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組VAP發(fā)生率比較：治療后，兩組VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.341，P=0.007)；兩組再現(xiàn)新現(xiàn)肺部感染病灶的人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.355，P=0.037)；兩組的出現(xiàn)呼吸道膿性分泌物的人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。見表1。

2.2兩組炎性指標(biāo)：治療前，兩組患者炎性指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的炎性指標(biāo)比較，PCT(t=7.894,P=0.032)、CRP(t=9.470,P=0.016)、IL-6(t=12.576,P=0.001)等指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較：痰培養(yǎng)治療前，觀察組見細(xì)菌23株，未見耐藥菌株；對照組見細(xì)菌20株，未見耐藥菌株；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組見細(xì)菌35侏(耐藥菌株8株)，對照組見細(xì)菌51株(耐藥菌株11株)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血培養(yǎng)治療前，兩組均未見細(xì)菌；治療后，觀察組見細(xì)菌6株，對照組見細(xì)菌9株，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥比較：所有患者均未發(fā)生窒息、心跳呼吸驟停、嘔吐、麻醉藥物過敏、咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組19例(44.19%)出現(xiàn)血氧飽和度下降，對照組18例(51.43%)血氧飽和度下降，上述患者停止治療操作后，癥狀均能得到有效改善。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.406，P=0.524)。

3 討論

重型顱腦損傷患者因大腦功能受損、呼吸中樞受到抑制、吞咽反射減弱、意識障礙等原因常需機(jī)械通氣治療，氣管插管或氣管切開是最常見的治療手段。由于創(chuàng)傷原因，這些患者通常伴有免疫功能受損、咳嗽無力、氣道自凈能力減弱、誤吸、痰液聚集堵塞氣道等高危因素，極易誘發(fā)VAP，使患者病情惡化，甚至死亡。因此，早期防治VAP對改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后十分重要。既往研究表明，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生與口腔護(hù)理、監(jiān)控氣管導(dǎo)管套囊壓、加強(qiáng)排痰、進(jìn)行聲門下分泌物引流等針對性氣道護(hù)理措施可不同程度降低VAP的發(fā)生風(fēng)險[2-4]，使用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣道清理或吸痰也有類似的治療作用[5-6]，但研究涉及早發(fā)性VAP的不多。本次研究著重對纖維支氣管鏡早期干預(yù)防治重型顱腦損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床效果進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明纖維支氣管鏡早期干預(yù)可顯著降低重型顱腦損傷VAP的發(fā)生風(fēng)險，原因可能與纖維支氣管鏡直視下操作可及時有效的發(fā)現(xiàn)患者呼吸道的各類臨床問題有關(guān)。纖維支氣管鏡具有直視、操作簡單等特點，普通臨床醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后都可操作，進(jìn)行呼吸道治療時不但可對肺深部的膿痰進(jìn)行清理，還有利于痰培養(yǎng)取檢，及時發(fā)現(xiàn)VAP。本研究經(jīng)纖維支氣管鏡取痰者檢出菌明顯少于常規(guī)吸痰患者，與王秀芝的研究結(jié)果類似[7]，說明纖維支氣管鏡早期氣道清理對于維護(hù)氣管潔凈有重要作用。

本次研究中檢出菌以革蘭陰性菌為主，且耐藥菌株多見，常見細(xì)菌有屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯、菌銅綠假單胞菌等。細(xì)菌感染必然誘發(fā)炎性水平的升高，因此對創(chuàng)傷患者進(jìn)行炎性因子水平的觀察必不可少。IL-6、CRP和PCT是目前臨床常用的感染標(biāo)志物。 其中IL-6 是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的重要成員,在急性炎性反應(yīng)中處于中心地位。有研究顯示,細(xì)菌感染后IL-6迅速升高,PCT在2 h后增加,CRP需6 h后才明顯升高。重型顱腦損傷患者炎性因子IL-6、PCT與CRP常呈高水平表達(dá)狀態(tài)，合并VAP后這一現(xiàn)象將更為突出[8]。因此，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測上述細(xì)胞因子可有效預(yù)警VAP。本研究結(jié)果表明，重型顱腦損傷患者上述炎性因子水平早期呈迅速升高狀態(tài)，升高速度與幅度與病情嚴(yán)重程度呈正比，但經(jīng)纖維支氣管鏡氣道清理的患者體內(nèi)炎性因子的水顯著低于普通吸痰患者，其機(jī)制可能與纖維支氣管鏡治療更能保持氣道潔凈有關(guān)[9]?？傊?，纖維支氣管鏡治療呼吸道疾病較為安全，可通過保持氣道潔凈、維護(hù)氣道通暢減少病原微生物的滋生，從而有效防治VAP，值得進(jìn)一步深入研究。