龐安琪,謝章家,謝 壯

(廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，湛江市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524003)

腘窩囊腫又稱Baker's囊腫，病變多為腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌之間的滑囊積液形成，多與膝關節(jié)相通。常合并半月板損傷、炎性反應性滑膜炎、交叉韌帶損傷及關節(jié)軟骨損傷等關節(jié)內(nèi)病變。傳統(tǒng)治療多采用腘窩開放單純囊腫切除，未做關節(jié)內(nèi)病變處理，術后復發(fā)率高[1]。與開放式手術相比，關節(jié)鏡下腘窩囊腫治療技術可取得滿意的臨床效果[2-3]。我們于2015年1月～2019年6月全膝關節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術治療37例成人關節(jié)源性腘窩囊腫患者，隨訪顯示近期療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年1月～2019年6月在本院住院的成人關節(jié)源性腘窩囊腫患者37例，均為單側發(fā)病，男13例，女24例，年齡(28～78)歲，平均(57.20±13.21)歲。納入標準：①年齡>18歲，按Rauschning和 Lindgren評價標準達Ⅱ級或Ⅲ級。②膝關節(jié)MRI顯示囊腫位于腓腸肌內(nèi)側頭和半膜肌之間，與膝關節(jié)腔交通，腘窩囊腫直徑>3 cm。術前依據(jù)Rauschning和Lindgren分級評價標準對腘窩囊腫進行分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級12例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1術前準備:患者入院后完善相關檢查，術前均行膝關節(jié)正側位片，行MRI掃描確認膝關節(jié)腔交通(見圖1、圖2)。

1.2.2手術方法：采用腰-硬聯(lián)合麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾后，大腿根部安裝氣囊充氣止血帶，充氣壓力40～50 kPa，常規(guī)膝前外側入路探查膝關節(jié)內(nèi)病變情況，根據(jù)病變情況取前內(nèi)側入路置入刨刀、藍鉗、髓核鉗等器械清理膝關節(jié)內(nèi)增生滑膜、損傷的半月板、游離體等病變后，關節(jié)鏡鏡頭由髁間窩后交叉韌帶與股骨內(nèi)側髁間隙進入膝關節(jié)后內(nèi)側間室，光影引導下細注射器針頭穿刺、定位，增加后內(nèi)側入路，增加后內(nèi)側入路，股骨內(nèi)髁后方關節(jié)囊皺褶辨認腓腸肌內(nèi)側頭肌腱和半膜肌間隙，必要時可于腘窩后行囊腫穿刺后，注入美蘭后擠壓腘窩，可見美蘭于腓腸肌內(nèi)側頭肌腱和半膜肌間隙溢出。確認滑膜開口裂隙后，后內(nèi)側入路置入刨刀或射頻將關節(jié)囊皺襞開口擴大0.8～1.0 cm大小，術畢。

1.2.3術后處理：術后彈力繃帶加壓包扎患肢，冰袋外敷膝關節(jié)，下肢麻醉消失后即鼓勵患肢行患肢關節(jié)活動，術后第1天下地行走,2～4 d出院。

1.3觀察指標：術前及末次隨訪時行Rauschning和Lindgren分級及膝關節(jié)Lysholm評分：0級：無疼痛腫脹，無活動受限；1級：劇烈活動后出現(xiàn)疼痛和腫脹，活動輕微受限；2級：正常活動后出現(xiàn)疼痛和腫脹，活動受限<20°；3級：休息時也有疼痛和腫脹，活動受限>20°。

2 結果

37例患者術中均發(fā)現(xiàn)伴有關節(jié)內(nèi)病變，其中半月板損傷10例，游離體4例，炎性滑膜炎7例，色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎1例，骨關節(jié)炎29例，前交叉韌帶損傷2例，痛風性關節(jié)炎2例。腘窩囊腫通道口均位于窩內(nèi)側，與關節(jié)腔相通。

術后35例患者獲得隨訪，隨訪時間12～16個月，平均(12.46±2.83)個月，1例患者術后3個月復發(fā)，再次行關節(jié)鏡下通道口擴大后治愈。術后無切口感染，無醫(yī)源性大血管及神經(jīng)損傷。獲隨訪患者術前依據(jù)Rauschning和Lindgren分級評價標準對腘窩囊腫進行分級：2級24例，3級11例，術后1年Rauschning和Lindgren分級：0級26例，1級7例，2級2例，33例患者達好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為94.3%，見表1。術前膝關節(jié)Lysholm評分76.06±6.59，術后膝關節(jié)Lysholm評分91.00±5.40，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-21.555，P=0.000)。典型病例影響資料及術中資料見圖1。

表1 手術前、后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級結果(例)

圖1 女，52歲，1a.左膝關節(jié)腘窩囊腫;1b.術前左膝關節(jié)矢狀位和軸位MRI，可見腓腸肌半膜肌之間的單向瓣膜；1c.美蘭注入囊腫可見美蘭于腓腸肌內(nèi)側頭肌腱和半膜肌間隙溢出；1d.關節(jié)囊通道口擴大后

3 討論

Fielding等在MRI研究中報道，腘窩囊腫在成年人中出現(xiàn)率為4%，在老年人中出現(xiàn)率更高[4]。Rauschning和Lindgren根據(jù)不同的病因?qū)⒛N窩囊腫分為原發(fā)性或特發(fā)性囊腫及繼發(fā)性或癥狀性囊腫兩種類型[5-6]。原發(fā)性多發(fā)于兒童或青少年，無關節(jié)內(nèi)病變。繼發(fā)性或癥狀性囊腫見于成年人，常與關節(jié)腔相通，大多數(shù)患者都伴有關節(jié)內(nèi)病變，本組并發(fā)關節(jié)內(nèi)病變以骨性關節(jié)炎最多，占比達78.38%，與患者平均年齡較大密切相關。雖然腘窩囊腫在大多數(shù)情況下表現(xiàn)為無癥狀腫塊，但也會引起如假性血栓性靜脈炎、血栓性靜脈炎、骨筋膜室綜合征和神經(jīng)病變等并發(fā)癥，其中大多數(shù)可能需要手術干預[7-10]。原則上應以患者的癥狀作為手術治療指征，傳統(tǒng)開放性手術多行單純囊腫切除，未能處理關節(jié)內(nèi)病變，術后復發(fā)率較高。

病理學研究發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)病變和關節(jié)囊皺襞形成的單向活瓣機制在成人腘窩囊腫發(fā)病中起到重要作用，F(xiàn)ritschy等認為一旦原發(fā)疾病解決，囊腫就會消失[11-12]。與關節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術相比，聯(lián)合囊壁切除術治療腘窩囊腫術后并發(fā)癥明顯增多[13]。本組患者均采用全膝關節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術治療，術中無醫(yī)源性大血管、神經(jīng)損失，術后僅出現(xiàn)1例復發(fā)，臨床效果滿意。

對術中不能明確辨認腓腸肌內(nèi)側頭肌腱和半膜肌間隙見到關節(jié)囊通道者,將美蘭注入囊腫內(nèi), 擠壓增加囊腫壓力，根據(jù)美蘭溢出位置確定通道部位?；蛘咧苯友仉枘c肌內(nèi)側頭肌肉向中線刨削, 亦可顯露通道口。為確保手術療效，避免并發(fā)癥,筆者術中注入美蘭確定通道部位。刨削過程中關節(jié)鏡應保持監(jiān)視刨刀口位置, 避免損傷肌腱、神經(jīng)和血管。關節(jié)囊通道口擴大5 mm以上即可保持通道的雙向流通, 通道口刨削過大會增加關節(jié)內(nèi)其他正常結構損傷的可能。

本研究不足之處在于隨訪時間較短，為早中期研究，關節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術治療成人關節(jié)源性腘窩囊腫遠期復發(fā)率是否增加，需要進一步研究，更長時間的觀察。本組病例未根據(jù)關節(jié)內(nèi)疾病進行分組，原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸與腘窩囊腫的復發(fā)率存在一定的影響，對術后臨床療效影響不詳。

綜上所述，本組結果顯示，全膝關節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術治療成人關節(jié)源性腘窩囊腫，同時行膝關節(jié)內(nèi)病變處理，可減少復發(fā)率，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、安全有效等優(yōu)點，符合快速康復理念。