黃 偉，程國(guó)棟，朱春磊，袁權(quán)富

(高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525200)

心臟冠脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass graft，CABG)是治療冠脈病變的外科常規(guī)手術(shù)方式，臨床效果明顯。然而，由于患者肥胖、術(shù)后肺滲出等各種原因，術(shù)后拔除氣管插管后容易出現(xiàn)低氧血癥，常表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，危重者需重新氣管插管，甚至氣管切開進(jìn)行機(jī)械輔助通氣治療；如何克服CABG術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一。無創(chuàng)輔助通氣(Noninvasive mechanical ventilation，NIMV)在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助下，通過面罩給予通氣，減少自身呼吸做功，促進(jìn)肺內(nèi)氧合，是臨床上常用的有效通氣手段。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化氧療(High-now nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是熱門研究的通氣模式[1-2]，通過將氣流加溫加濕并形成高速氣流，經(jīng)鼻進(jìn)入氣道后可產(chǎn)生平均2.7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的壓力，形成呼氣末正壓通氣，可促進(jìn)氧合量，減輕呼吸功[3]。HFNC目前是治療呼吸衰竭主流通氣方式，但應(yīng)用于接受心臟手術(shù)，往往伴隨著心臟損傷，會(huì)導(dǎo)致心肺功能不全，如何處理這些并發(fā)癥是患者預(yù)后的關(guān)鍵之一，但對(duì)于其治療上的指導(dǎo)，尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[4]。本課題擬探究HFNC 與NIMV在CABG術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥患者中的治療效果，以進(jìn)一步探究CABG術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥的治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性查閱在高州市人民醫(yī)院心外科2016年1月～2019年12月我院行體外循環(huán)下停跳行CABG手術(shù)患者的資料，收集患者基本信息如性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病情況、吸煙史、術(shù)前動(dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治?、是否有其他基本疾病，以及術(shù)后氧療和有創(chuàng)通氣情況。比較兩組患者搭橋術(shù)后拔除氣管插管后的血氧狀態(tài)，通過不同的給氧方式，比較其臨床效果。病例查閱收集標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后患者吸氧濃度>50%，氧流量>10 L/min，氧合指數(shù)<200；②血液中二氧化碳分壓≤45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；③吸氧后呼吸頻率>30次/min；④術(shù)后能順利拔除氣管插管；⑤心功能Ⅲ級(jí)以上患者；⑥術(shù)前胸片未見明顯基礎(chǔ)性病變，術(shù)后胸片提示兩肺輕度存在滲出性病變。排除病例指標(biāo)：①術(shù)前存在嚴(yán)重的肺疾?。虎谛g(shù)前存在其他器官功能不全者；③術(shù)后發(fā)生2型呼吸衰竭；④術(shù)后無法拔除氣管插管。

1.2方法：按照患者術(shù)后的吸氧方式，分為經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化氧療(HFNC組)，和無創(chuàng)輔助通氣(NIMV組)。每組各30例，HFNC組病例：吸入氧濃度50%，氧流量為50～60 L/min。NIMV組：氧濃度50%，應(yīng)用口鼻面罩和無創(chuàng)呼吸機(jī)，通氣模式是壓力控制通氣，設(shè)潮氣量為6～8 ml/kg，PEEP值設(shè)為7～10 cm H2O。

1.3觀測(cè)目標(biāo)：收集心臟手術(shù)前和術(shù)后患者血氧飽和度，乳酸值。收集術(shù)后患者撤機(jī)后再次上機(jī)后的呼吸頻率，血氧飽和度，乳酸清除率，VAP發(fā)生率，ICU滯留時(shí)間及是否需改有創(chuàng)輔助通氣；兩組的這五個(gè)指標(biāo)對(duì)比t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。改有創(chuàng)呼吸通氣指征：血氧飽和度持續(xù)下降或乳酸升高意識(shí)障礙。對(duì)于改為有創(chuàng)輔助通氣的患者，其他觀測(cè)數(shù)據(jù)不納入對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1收集到2016年1月～2019年12月符合條件的有60 例，男46例，女14 例。HFNC組有30例和NIMV組有30例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前基本資料對(duì)比

2.2兩組治療后兩組的各組數(shù)據(jù)相比統(tǒng)計(jì)分析：NIMV組治療后呼吸頻率控制稍好于HFNC 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他指標(biāo)上，NIMV組的血氧飽和度改善更好、需再次氣管插管干預(yù)和VAP發(fā)生情況更少，乳酸清除率更高，ICU滯留時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后呼吸情況比較

3 討論

心臟冠脈旁路移植術(shù)(CABG)是心胸外科常見的高難度手術(shù)，此類患者的康復(fù)除了手術(shù)成功的因素外，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)(ICU)的治療也是影響患者康復(fù)的重要因素之一，術(shù)后的患者常在術(shù)后發(fā)生低氧血癥，最常見表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭[5-6]。行CABG的患者存在基礎(chǔ)心肺部疾病，心功能較差、年紀(jì)較大、肥胖、毛細(xì)血管滲漏綜合征等因素致呼吸功能不全也是原因之一[7]。目前普遍認(rèn)為建立體外循環(huán)可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大的損害，是術(shù)后肺功能障礙的主要因素；因?yàn)轶w外循環(huán)可激活機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)和炎性反應(yīng)，甚至是氧化應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)對(duì)機(jī)體自身細(xì)胞或器官產(chǎn)生較大的損傷，引起各種器官功能不全，是患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS) 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，自患者術(shù)后出現(xiàn)血氧降低開始，到演變?yōu)锳RDS，全身炎性反應(yīng)與氧自由基的身影愈發(fā)明顯[9]。若患者年紀(jì)較大或進(jìn)行體外循環(huán)的時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)后發(fā)生肺功能障礙的幾率會(huì)更高，且低氧血癥進(jìn)展快且嚴(yán)重。進(jìn)行心臟手術(shù)后的患者，過去經(jīng)常用文丘里面罩給氧，隨著技術(shù)改進(jìn)后以無創(chuàng)輔助通氣為主，術(shù)后合適氧療方法，對(duì)患者預(yù)后和康復(fù)是關(guān)鍵的一步[10]。本次研究深入分析NIMV與HFNC對(duì)心臟術(shù)后患者康復(fù)情況，并對(duì)比，以為此類患者術(shù)后康復(fù)氧療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本次研究有條件地回顧性篩查在我科救治的CABG術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的患者，其中符合標(biāo)準(zhǔn)的60例。所有患者術(shù)前均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，肺功能情況較好，除心臟外無其他器官功能不全，兩組患者術(shù)前基本條件對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化氧療組患者治療后比傳統(tǒng)的無創(chuàng)輔助通氣組，在呼吸頻率上恢復(fù)程度稍佳，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示可能需要是納入更多的病例數(shù)去進(jìn)一步探究明確。但是無創(chuàng)輔助通氣組的血氧飽和度改善更好，乳酸清除率更高，且術(shù)后重插管率低，VAP發(fā)生率更低，ICU滯留時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能跟無創(chuàng)輔助通氣的呼吸支持較強(qiáng)有關(guān)，通氣交換更好，可以更好提升患者血氧情況，同時(shí)減少乳酸生成，因而患者術(shù)后呼吸情況會(huì)變得更好。在心臟術(shù)后利用鼻導(dǎo)管濕化高流量治療后患者，由于其密閉性較差，盡管有更大的氧流量，但是通氣效率較低，對(duì)嚴(yán)重低氧血癥，尤其合并心功能不全的患者，改善患者呼吸功能的效果有限[11-12]；而無創(chuàng)輔助通氣可克服上述缺點(diǎn)，直接提供正壓通氣幫助虛弱的呼吸肌，減少呼吸肌做功，讓疲勞的呼吸肌得到更充分的休息；而且也能一定程度上減輕左室后負(fù)荷，從而增加心輸出量，提高通氣效率[13]。因此，此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)輔助通氣可以更好地改善心臟術(shù)后嚴(yán)重低氧的并發(fā)癥，減少有創(chuàng)通氣發(fā)生率，降低ICU再插管率，減少VAP發(fā)生率，縮短ICU滯留時(shí)間。

本課題分析對(duì)比經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化氧療與傳統(tǒng)無創(chuàng)輔助通氣治療在心臟術(shù)后患者上的治療效果，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)輔助通氣有更好的血氧改善度和更高的乳酸清除率，而且有創(chuàng)輔助通氣干預(yù)率低，可以縮短患者在ICU的治療時(shí)間。因此我們發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)輔助通氣更適合于CABG術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥患者的治療，值得臨床進(jìn)一步的研究和應(yīng)用。但本研究納入的病例樣本數(shù)量偏少，尚需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。