劉 晟

(江西省瑞金市人民醫(yī)院，江西 瑞金 342500)

肺膿腫是呼吸系統(tǒng)的高發(fā)疾病，在多種病原體的影響下，可導(dǎo)致肺組織發(fā)生化膿性感染，在肺組織內(nèi)形成化膿性空洞。肺膿腫是由多種病原菌引起的肺組織化膿性病變，以高熱、咳嗽、大量膿痰和異味痰為特征。常因氣道排痰不暢，造成痰液和細(xì)菌淤積，靜脈使用抗生素效果不佳，容易轉(zhuǎn)化為慢性肺膿腫。肺膿腫最常見(jiàn)的致病菌是厭氧菌，占80%以上，需氧菌很少，包括金黃色葡萄球菌和肺炎球菌， 肺膿腫的早期治療主要是靜脈注射抗生素。臨床上，為患者提供充分、聯(lián)合、全程靜脈滴注敏感抗生素和祛痰治療的效果不理想，治療周期較長(zhǎng)[1]。近年來(lái)，纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)肺泡灌洗、肺導(dǎo)管注藥逐漸用于局部灌注治療。本研究分析了纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合肺導(dǎo)管注藥治療肺膿腫的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2015年1月～2020年1月肺膿腫患者共100例，數(shù)字表隨機(jī)分兩組每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)本研究方案簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)意識(shí)障礙；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾?。虎莺喜盒阅[瘤等其他嚴(yán)重疾?。虎匏幬锝?。其中，對(duì)照組男31例，女19例，年齡31～78歲，平均(49.55±5.21)歲。病程2～18個(gè)月，平均(6.11±2.55)個(gè)月。觀察組男32例，女18例，年齡31～76歲，平均(49.13±5.56)歲。病程2～18個(gè)月，平均(6.21±2.12)個(gè)月。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組患者給予敏感抗生素抗感染、體位引流咯出膿液治療，觀察組在該基礎(chǔ)上增加纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合肺導(dǎo)管注藥治療。給予纖支鏡肺泡灌洗，術(shù)前5 h嚴(yán)禁進(jìn)食、飲水，調(diào)整體位，纖維支氣管鏡探查病變部位，處理病變肺段痰和分泌物，取痰培養(yǎng)痰細(xì)菌。術(shù)中應(yīng)注意患者的血壓、血氧飽和度和心率。如果有任何異常情況，應(yīng)該通知醫(yī)生處理。給予肺導(dǎo)管留置并給予敏感抗生素(頭孢哌酮/舒巴坦、替硝唑等)注射，纖支鏡引導(dǎo)下，對(duì)病變部位局部灌洗。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組住院時(shí)間、治療前后患者降鈣素原以及超敏C-反應(yīng)蛋白、2周治愈率、4周治愈率和6周治愈率、不良反應(yīng)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：化驗(yàn)指標(biāo)均恢復(fù)正常，癥狀體征均消失，痰菌檢測(cè)轉(zhuǎn)陰[2]， 肺部影像明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1兩組住院時(shí)間比較：觀察組住院時(shí)間(6.21±1.21)d短于對(duì)照組(9.56±2.21)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2治療前后降鈣素原以及超敏C-反應(yīng)蛋白比較：治療前兩組患者降鈣素原以及超敏C-反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后兩組降鈣素原以及超敏C-反應(yīng)蛋白均降低，而治療后觀察組降鈣素原以及超敏C-反應(yīng)蛋白顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后降鈣素原以及超敏C-反應(yīng)蛋白比較

2.32周治愈率、4周治愈率和6周治愈率比較：觀察組2周治愈率、4周治愈率和6周治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組2周治愈率、4周治愈率和6周治愈率比較[例(%)]

2.4兩組不良反應(yīng)比較：觀察組不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.835,P<0.05)。其中，觀察組不良反應(yīng)有3例，對(duì)照組不良反應(yīng)有9例。

3 討論

肺膿腫是由組織壞死引起的化膿性空洞，患者會(huì)有高燒、咳嗽、多痰等癥狀。肺膿腫是呼吸系統(tǒng)的高發(fā)疾病，在多種病原體的影響下，可導(dǎo)致肺組織發(fā)生化膿性感染，在肺組織內(nèi)形成化膿性空洞。膿腫破裂后，會(huì)進(jìn)入支氣管， 患者血象顯示白細(xì)胞高于一般人群，X線和CT顯示胸腔內(nèi)有多個(gè)含液扁孔。病原菌以上呼吸道和口腔定植細(xì)菌為主，厭氧菌最多。90%的肺膿腫患者與厭氧菌感染有關(guān)。早期肺組織炎性反應(yīng)持續(xù)加重，形成壞死液，被肉芽組織包裹形成膿腫。在肺膿腫形成過(guò)程中，有文獻(xiàn)報(bào)道炎性反應(yīng)引起的血支氣管氣管屏障、肺泡毛細(xì)血管屏障和支氣管黏膜充血水腫，使受累肺組織中的抗生素達(dá)不到有效抑菌濃度，病變可能轉(zhuǎn)化為慢性肺膿腫和耐藥菌株[3-4]。

傳統(tǒng)的治療方法一般采用全身應(yīng)用抗生素加體位引流，但由于血支氣管屏障的存在、纖維組織的包裹、黏膜水腫和膿性分泌物的增多以及局部解剖結(jié)構(gòu)的改變，使得受累區(qū)域很難維持較高的抗生素濃度。因此，使用傳統(tǒng)的全身性抗生素需要大劑量和長(zhǎng)療程。延長(zhǎng)療程容易延長(zhǎng)病情發(fā)展為慢性肺膿腫，長(zhǎng)期使用抗生素容易引起藥物副作用或腸道菌群失調(diào)，甚至可能引起真菌感染。此外，肺膿腫可導(dǎo)致支氣管黏膜充血性水腫加上化膿性血栓阻塞氣管，使膿性分泌物無(wú)法引流，膿性分泌物的排出效果仍然較差。一般來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的治療方法存在成本高、副作用大、療效差等缺點(diǎn)，容易延誤慢性膿腫的形成[5-6]。

纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合肺導(dǎo)管注藥治療肺膿腫具有以下優(yōu)點(diǎn)：①支氣管肺泡灌洗可直視病灶，準(zhǔn)確清除支氣管內(nèi)炎性分泌物，緩解氣道阻塞，灌洗可吸引和排出大量炎性分泌物，具有靶向性強(qiáng)，防止炎性代謝物和毒素吸收的高效作用；②反復(fù)沖洗可促進(jìn)微小肺不張的再擴(kuò)張，從而促進(jìn)炎性陰影的吸收和膿腔的愈合；反復(fù)沖洗可加重局部病變刺激，反射性增強(qiáng)患者咳嗽，進(jìn)一步促進(jìn)炎性分泌物的排泄，改善肺的通氣功能。此外，還改變了膿腔內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的環(huán)境，為治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[7]；③通過(guò)纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合肺導(dǎo)管注藥，藥物楔入膿腔最近的地方或進(jìn)入膿腔，以防止殘余灌洗液沿支氣管流動(dòng)，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，減少了注藥量，提高了注射濃度，提高了有效率，縮短了療程；④能有效清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢，減少痰液積聚；⑤痰細(xì)菌培養(yǎng)污染小、陽(yáng)性率高、敏感性高，可有效指導(dǎo)臨床用藥。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間低于對(duì)照組，治療后患者降鈣素原以及超敏C-反應(yīng)蛋白低于對(duì)照組，2周治愈率、4周治愈率和6周治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見(jiàn)，敏感抗生素抗感染、體位引流咯出膿液治療基礎(chǔ)上增加纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合肺導(dǎo)管注藥治療，給予纖支鏡肺泡灌洗，給予肺導(dǎo)管留置并給予敏感抗生素(頭孢哌酮/舒巴坦、替硝唑等)注射，纖支鏡引導(dǎo)下，對(duì)病變部位局部灌洗，可重復(fù)引流肺膿腫內(nèi)蓄積的膿性分泌物，減少毒素吸收，減少全身使用抗生素帶來(lái)的副作用，可減輕患者痛苦，減少治療的費(fèi)用，促使治療周期縮短而提高治療效率。

綜上所述，敏感抗生素抗感染、體位引流咯出膿液聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合肺導(dǎo)管注藥治療對(duì)于肺膿腫的治療效果確切，可減少抗生素全身使用的不良反應(yīng)，縮短治療周期，提高治愈率。