黃華清，鄭輝哲，林振孟，劉洪珍

(1.福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科，福建 福州 350021；2.中山大學附屬佛山醫(yī)院，佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000；3.徐州醫(yī)科大學，江蘇省麻醉重點實驗室，江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)重點實驗室，江蘇 徐州 221000)

肺氣腫(pulmonary emphysema) 是慢性阻塞性肺疾病(COPD)造成的肺部疾病，屬于阻塞型肺病(obstructive pulmonary disease)。肺氣腫治療通常行視頻輔助胸腔鏡手術(shù)治療，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響大。超聲引導下的椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對改善患者術(shù)后疼痛及減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)具有一定的療效。本研究主要比較胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉與雙腔管氣管插管全身麻醉對單側(cè)肺大泡切除術(shù)的免疫影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意，選取2019年1月～2019年12月中山大學附屬佛山市第一人民醫(yī)院胸外科60例擇期行經(jīng)胸腔鏡單側(cè)肺大泡切除術(shù)的患者，納入標準：患者臨床資料完整；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；患者治療前及近期均未服用相關(guān)止疼、激素、抗菌藥物。排除標準：患者合并相關(guān)藥物過敏史；患者合并嚴重的心肝腎等功能異常性疾??；患者術(shù)后7 d內(nèi)再次行開胸治療；患者合并相關(guān)血液系統(tǒng)性疾病或免疫性疾?。换颊吆喜⑿厍粌?nèi)嚴重粘連。

將患者隨機分為研究組(n=30)和對照組(n=30)。研究組應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯及喉罩保留自主呼吸的全身麻醉法，對照組采用雙腔管插管全身麻醉法，所有患者的手術(shù)實施及療效評價均由同一組外科醫(yī)生進行，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用相同配方的患者自控式靜脈止痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)鎮(zhèn)痛，并記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。術(shù)前均簽署知情同意書，該研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核并通過。

1.2麻醉方法

1.2.1兩組術(shù)前禁食禁飲8 h，所有患者均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后接MP60多功能監(jiān)測儀(PhiliPs 公司)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓和有創(chuàng)動脈壓，建立靜脈通路，局部麻醉下行非手術(shù)側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，術(shù)中使用腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)(Narcotrend公司，德國)監(jiān)測麻醉深度。

1.2.2研究組：術(shù)前20 min在P07576型超聲儀(Sonosite公司，美國)B超定位引導下行T4胸椎旁神經(jīng)阻滯，給予0.4%羅哌卡因20 ml，感覺平面20 min后測定,當達到T2～T6后開始麻醉誘導。麻醉誘導采用標準方案：術(shù)前10 min給予帕瑞昔布鈉 40 mg，依次靜脈推注咪達唑侖50 ug/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg，丙泊酚2～3 mg/ml，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測值，調(diào)整丙泊酚的藥量，維持Narcotrend監(jiān)測值在40～60。不使用肌松藥，待患者睫毛反射消失后，插入合適大小的喉罩(曙光HZB31，體重30～50 kg，選擇3號，體重50～70 kg，選擇4號，>70 kg，選擇5號)，接麻醉機給氧，氧流量2 L/min，VT 6～8 ml/kg，通氣頻率12次/min，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.1333kpa)。麻醉維持：采用CP-730靶控輸注系統(tǒng)(target-controlled infusion，TCI)醫(yī)用注射泵(北京思路高科技發(fā)展有限公司)輸注丙泊酚，設(shè)置血漿靶濃度1～4 ng/ml，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測值，調(diào)整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監(jiān)測值在40～60；靶控輸注瑞芬太尼，根據(jù)血壓和心率調(diào)整輸注濃度；手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，連接PCIA(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)鎮(zhèn)痛，配方(舒芬太尼2 ug/kg+NS至100 ml，背景輸注速率為2 ml/h，PCA劑量0.5 ml，鎖定時間為15 min)。

1.2.3對照組：同樣的方法術(shù)前無神經(jīng)阻滯操作。對照組麻醉誘導采用標準方案：帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)前10 min靜脈推注，依次給予咪達唑侖50 ug/kg，舒芬太尼0.5 ug/kg，順阿曲庫銨0．2 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/mL，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測值，調(diào)整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監(jiān)測值在40～60。隨后插入雙腔管(維力雙腔管，廣州維力公司)，采用纖維支氣管鏡(珠海邁德豪生物科技有限公司)直視下確定氣管導管位置正確后，行機械通氣，設(shè)VT 6-8 ml/kg，通氣頻率12 次/min，吸入氧濃度為60%，氧流量為2 L/min，吸呼比為1：2，維持PETCO235～45mm Hg，單肺通氣時維持 VT 6 ml/kg，PEEP 5 cm H2O。麻醉維持同研究組，術(shù)中不追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min停止TCI丙泊酚及瑞芬太尼，連接與研究組一致的PCIA止痛泵。

1.3觀察指標：①收集兩組患者的一般情況，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量；②記錄復蘇時間，即手術(shù)結(jié)束到拔管的時間；③統(tǒng)計術(shù)后患者按壓止痛泵次數(shù)；④手術(shù)結(jié)束時術(shù)者根據(jù)術(shù)中肺塌陷效果進行評分[1]( 0分為膨脹無塌陷，10分為完全塌陷)；⑤于麻醉誘導前、術(shù)畢、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h采集中心靜脈血樣5ml于EDTA管中，應(yīng)用Navios型流式細胞儀(Beckman Coulter公司，美國)檢測T淋巴細胞亞群，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比值，利用ELISA法檢測白細胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-10 (interleukin-10，IL-10)，參考值：IL-6為(108.85±41．48)ng/L，IL-10為(38.6 4-10.6)ng/L。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較：患者身高、體重、年齡、ASA分級、性別、手術(shù)時間及肺萎陷評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時間及肺萎陷評分的比較

2.2兩組丙泊酚及瑞芬太尼用藥量比較：研究組的麻醉藥量較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表2。

表2 兩組使用丙泊酚及瑞芬太尼的藥量比較

2.3免疫指標:兩組不同時間點免疫指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點免疫指標的比較

3 討論

肺大泡手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法常采用雙腔管全身麻醉，雙腔管管徑粗，對氣管及支氣管的刺激性大，需要維持較深的麻醉，術(shù)后患者喉嚨痛的發(fā)生率高。此外雙腔管單肺通氣時影響動脈血氧合，術(shù)后可能有肺不張的風險。我課題組已開展報道椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在單側(cè)肺大泡切除術(shù)研究[2]，喉罩同雙腔管比較，對患者應(yīng)激刺激小，術(shù)中阿片類藥物用量少，術(shù)后患者喉嚨痛發(fā)生的概率低。

患者術(shù)后免疫功能與麻醉方法密切相關(guān)。雖然全身麻醉藥物可抑制下丘腦或大腦皮層邊緣系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)的投射，但無法阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導[3]。胸椎旁間隙的橫截面是近似楔形，該間隙通過肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、交通支及交感鏈[4-5]。超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯不僅可以通過阻斷手術(shù)區(qū)部分傷害性刺激向脊髓傳遞，降低傷害性刺激向大腦皮質(zhì)的傳導，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對機體免疫抑制的作用[6-7]。研究組采用誘導前給予超聲引導下T4椎旁神經(jīng)阻滯給藥20 ml，因T4感覺神經(jīng)分布范圍廣且靠近手術(shù)切口區(qū)域，給藥20 min后測量阻滯范圍可達T2～T7，此范圍可覆蓋胸腔鏡手術(shù)切口。超聲可視化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，通過超聲的實時圖像、精確預計穿刺針深度，使得椎旁神經(jīng)阻滯的穿刺成功率大大提高，并發(fā)癥減少。肺大泡切除術(shù)因胸腔鏡器械對肋骨牽拉導致的肋間神經(jīng)的壓迫和損傷，術(shù)后閉式引流導致的疼痛和不適常導致胸腔鏡患者術(shù)后仍有中度至重度的疼痛，機體仍存在較重的應(yīng)激反應(yīng)，而胸椎旁神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間約12～24 h可覆蓋術(shù)后疼痛時間，減少術(shù)后應(yīng)激、PCA止痛泵的按壓次數(shù)及阿片類藥物的使用量。

IL-6是淋巴細胞產(chǎn)生的一種促炎性因子，是機體啟動炎性級聯(lián)反應(yīng)的主要促炎介質(zhì)，不僅可以增強自然殺傷細胞的裂解功能，還能促進機體原始骨髓細胞的生長和分化，其濃度值與機體創(chuàng)傷程度成正相關(guān)。IL-10為抗炎因子，可促進人B細胞的存活、增殖和分化，增加IgG4的產(chǎn)生[8-11]。本研究中研究組IL-6術(shù)畢、術(shù)后24 h測量值分別為(105.19±15.76)、(156.42±15.89)pg/ml，相比較對照組(151.37±12.11)、(178.83±13.56)pg/ml減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組IL-10術(shù)畢、術(shù)后24h測量值分別為(89.24±32.05)、(123.76±20.97)pg/ml，相比較對照組(141.28±18.96)、(295.37±14.65)pg/ml減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T淋巴細胞對細胞免疫應(yīng)答的重要影響因子，CD4+為輔助性T細胞，輔助參與其他細胞免疫應(yīng)答，CD8+為抑制性T細胞，可抑制機體抗體的合成、分泌及其他T淋巴細胞增殖、分化，CD4+/CD8+的比值與機體免疫功能成正相關(guān)，CD4+/CD8+的比值升高反應(yīng)免疫力增強。從研究結(jié)果看，患者術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后24～48 h的CD4+及CD4+/CD8+值均較術(shù)前降低，說明手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，機體的免疫功能受到抑制。但其中研究組的術(shù)畢、術(shù)后24 h CD4+值分別為(25±12)%、(40±9)%，相比較對照組(21±8)%、(31±6)%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組的術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后24～48 h CD4+/CD8+值分別為(1.54±0.27)%、(1.94±0.31)%，(2.25±0.18)%，相比較對照組(0.84±0.10)%、(1.31±0.21)%，(1.93±0.34)%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對肺大泡患者免疫功能的抑制程度小于雙腔管全身麻醉。