王珂杰 張益舸 趙鎰汶 丁文鴿

常州市第一人民醫(yī)院骨科（江蘇常州213003）

跟骨骨折在全身骨折中并不常見(jiàn)，僅占1%～2%，但在跗骨骨折中其占到了約60%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高達(dá)20%～30%［1］。移位的跟骨骨折需要手術(shù)干預(yù)才能獲得較好的臨床預(yù)后，已經(jīng)基本成為了臨床共識(shí)。但是跟骨骨折的臨床療效仍然有很大的提升空間，原因在于跟骨骨折術(shù)中復(fù)位困難，維持良好的復(fù)位更是難上加難［2］。針對(duì)如何進(jìn)一步提高跟骨骨折的臨床療效，筆者發(fā)明了一種新的跟骨牽引復(fù)位控制裝置，該裝置術(shù)中操作簡(jiǎn)便，患者術(shù)后隨訪效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性分析2014年1月至2016年8月期間常州市第一人民醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為單純閉合跟骨骨折。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有精神疾病、糖尿病、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦血管后遺癥等內(nèi)科疾病的患者；（2）陳舊性跟骨骨折患者；（3）多發(fā)傷、開(kāi)放傷；（4）合并慢性潰瘍或軟組織疾病患者，足踝部嚴(yán)重血管疾病患者。根據(jù)術(shù)中是否使用跟骨牽引復(fù)位控制裝置分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男15 例，女5 例，以年齡、性別作為匹配因素，隨機(jī)選擇了20 例患者作為對(duì)照組，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。共納入40例患者41足，男30例，女10例。年齡17～66歲，平均44.4歲。致傷原因：高處墜落傷26 例，擠壓傷8 例，車(chē)禍傷6 例，所有患者均為閉合性跟骨骨折。根據(jù)Sanders 分型，40例41足跟骨骨折中Ⅰ型9例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型3 例。觀察組術(shù)前在X線平片上測(cè)量跟骨各參數(shù)，跟骨平均長(zhǎng)度（68.0 ±1.7）mm，寬度（34.9±0.8）mm，高度（35.9±1.0）mm，Bohler 角（5.8 ± 0.5）°，Gissane 角（105.8 ± 3.2）°；對(duì)照組術(shù)前在X 線平片上測(cè)量跟骨各參數(shù)，跟骨平均長(zhǎng)度（68.3 ± 0.9）mm，寬度（34.7 ± 0.9）mm，高度（35.5 ± 1.5）mm，Bohler 角（5.7 ± 0.4）°，Gissane 角（105.3 ± 2.1）°。所有骨折均為閉合性骨折，患者自受傷之日至手術(shù)日的時(shí)間間隔為1～12 d 不等，平均6.9 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患足術(shù)前常規(guī)拍攝X 線側(cè)位片，同時(shí)行CT 平掃。局部無(wú)明顯腫脹者，可行一期手術(shù)，腫脹明顯者可先行外固定托簡(jiǎn)單固定，抬高患肢促進(jìn)回流，等待足部皮膚出現(xiàn)皺褶以后，再行手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)中操作患者患肢大腿根部綁氣囊止血帶，全身麻醉氣管插管后患者擺放側(cè)臥位，對(duì)患肢行常規(guī)消毒鋪單。對(duì)患肢行驅(qū)血操作后氣囊止血帶充氣（壓力45 kPa），做足跟后外側(cè)“L”形切口或者跗骨竇切口。“L”形切口到足跟部切口沿足底皮紋分界部位弧形向前，直至第5 跖骨基底上緣。切開(kāi)時(shí)刀片由皮膚直達(dá)跟骨骨皮質(zhì)，不要分層，用骨膜剝離器緊貼跟骨皮質(zhì)翻頁(yè)狀剝離整層外側(cè)皮瓣，注意解剖保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱，顯露距下關(guān)節(jié)面后用2 枚直徑2.5 mm 克氏針?lè)謩e打入距骨頭和距骨體后部并將其向上折彎，作為拉勾保護(hù)好皮瓣和腓骨長(zhǎng)短肌腱，方便術(shù)者觀察距下關(guān)節(jié)面。將跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)向上掀開(kāi)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫后，可以肉眼直視觀察到塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊。跗骨竇切口起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠(yuǎn)端指向第4 跖骨基，長(zhǎng)4～5 cm。逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露并切開(kāi)腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱并向后下方牽開(kāi)，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處切開(kāi)即可顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和相應(yīng)骨折線。清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫后，顯露骨折端。

觀察組在跟骨結(jié)節(jié)部位垂直跟骨骨面打入直徑3.5 mm 斯氏針，順?biāo)故厢樂(lè)较虬惭b筆者發(fā)明的的跟骨牽引復(fù)位控制裝置（圖1、2），安排一助手徒手沿下肢軸線方向牽拉跟骨牽引復(fù)位控制裝置（圖2），同時(shí)根據(jù)整個(gè)下肢軸線的方向調(diào)整跟骨軸線。待整個(gè)跟骨軸線恢復(fù)滿(mǎn)意后繼續(xù)復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面復(fù)位后使用數(shù)枚直徑1.5 mm 克氏針經(jīng)足跟底部打入直至穿過(guò)關(guān)節(jié)面骨塊到達(dá)距骨，臨時(shí)固定復(fù)位后的跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，在跟骨軸線、長(zhǎng)度和高度恢復(fù)滿(mǎn)意的情況下收緊牽引復(fù)位控制裝置兩側(cè)加壓恢復(fù)跟骨寬度（圖2）。此時(shí)如果術(shù)者發(fā)現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)面下方的局部骨質(zhì)缺損較多，則取同種異體松質(zhì)骨在骨缺損部位植骨，以充填局部骨質(zhì)缺損。植骨完成后使用C 形臂X線機(jī)透視，觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面以及Bohler 角和Gissane 角，如果上述指標(biāo)恢復(fù)正常，則使用跟骨外側(cè)鎖定鋼板固定，反之則繼續(xù)調(diào)整直至復(fù)位滿(mǎn)意。

圖1 跟骨牽引復(fù)位控制裝置Fig.1 Calcaneal fracture traction and reduction control device

圖2 跟骨牽引復(fù)位控制裝置的安裝使用方法Fig.2 Installation and use of calcaneal fracture traction and reduction control device

對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的克氏針撬撥、徒手牽引的方法進(jìn)行復(fù)位，牽引復(fù)位后如果發(fā)現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)面下方的局部骨質(zhì)缺損較多，則取同種異體松質(zhì)骨在骨缺損部位植骨，以充填局部骨質(zhì)缺損。植骨完成后使用C 形臂X 線機(jī)透視，觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面以及Bohler 角和Gissane 角，如果上述指標(biāo)恢復(fù)正常，則使用跟骨外側(cè)鎖定鋼板固定。

所有操作完成后，使用生理鹽水沖洗切口，留置引流皮片1 根，全層褥式，控制針距，縫合嚴(yán)密。加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)放置引流皮片1 d，加壓包扎，常規(guī)3 d 后拍攝X 線片檢查，2 周內(nèi)抬高患肢，跟骨外翻10°～15°外固定支具固定以減輕術(shù)后切口皮膚張力，消腫止痛預(yù)防感染，換藥觀察切口愈合情況，防止積血積液，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)和足趾活動(dòng)促進(jìn)局部消腫。

術(shù)后2～3 周加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 周去除外固定支具，門(mén)診定期隨訪復(fù)查，2 個(gè)月患足部分負(fù)重，4 個(gè)月患足完全負(fù)重，繼續(xù)行患肢功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)術(shù)后1 周及隨訪時(shí)評(píng)估患足功能及并發(fā)癥情況；通過(guò)X 線片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1年及術(shù)后5年患足跟骨的Bohler 角和Gissane角、跟骨長(zhǎng)度（側(cè)位片跟骨結(jié)節(jié)最后點(diǎn)至跟骰關(guān)節(jié)面垂直距離）、寬度（軸位片跟骨體寬度）和高度（側(cè)位片后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)至跟骨下緣垂直距離）；術(shù)后1年及術(shù)后5年隨訪時(shí)對(duì)患足行Maryland Foot功能評(píng)分、AOFAS 評(píng)分、VAS 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組之間的比較采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般隨訪情況本研究涉及40 例跟骨骨折患者共41 足，觀察組20 例，對(duì)照組20 例，其中觀察組有1 例患者因?yàn)閭€(gè)人原因失訪，其余39 例患者手術(shù)以后均規(guī)律隨訪至術(shù)后5年。隨訪期間內(nèi)所有患者未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 跟骨參數(shù)測(cè)量觀察組及對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年、術(shù)后5年組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1、2），術(shù)后1年及術(shù)后5年隨訪時(shí)，患足跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度以及Bohler 角和Gissane角與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1、2），但是術(shù)后5年隨訪時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后1年隨訪時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1、2）。術(shù)后5年隨訪時(shí)觀察組的跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度以及Bohler 角和Gissane 角與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 觀察組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)跟骨X 線參數(shù)比較Tab.1 The X-ray parameters o calcaneus in the experimental group were compared before surgery，after surgery，one year and five years after surgery±s

表1 觀察組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)跟骨X 線參數(shù)比較Tab.1 The X-ray parameters o calcaneus in the experimental group were compared before surgery，after surgery，one year and five years after surgery±s

注：術(shù)后1年各測(cè)量指標(biāo)和術(shù)前指標(biāo)相比較, aP＜0.001；術(shù)后5年各測(cè)量指標(biāo)和術(shù)前相比較, bP＜0.001；術(shù)后5年各測(cè)量指標(biāo)和術(shù)后1年相比較,cP＜0.001

時(shí)間 跟骨長(zhǎng)度（mm） 跟骨寬度（mm） 跟骨高度（mm）Bohler 角Gissane 角術(shù)前68.0±1.734.9±0.835.9±1.0（5.8±0.5）° （105.8±3.1）°術(shù)后術(shù)后1年術(shù)后5年P(guān) 值73.1±1.2a 72.8±1.2b 72.4±1.2c＜0.001 31.4±0.8a 31.5±0.7b 31.7±0.7c＜0.001 41.4±0.9a 41.2±0.9b 40.9±0.9c＜0.001（30.0±1.3）°a（29.9±1.2）°b（29.6±1.2）°c＜0.001（122.1±2.4）°a（121.7±2.4）°b（121.3±2.4）°c＜0.001

2.3 患足功能及疼痛評(píng)分采用Maryland FootScore 系統(tǒng)、AOFAS 評(píng)分以及VAS 評(píng)分進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)觀察組及對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后5年組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4、5），觀察組和對(duì)照組術(shù)后1年及術(shù)后5年患者的功能評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05，表4、5），而術(shù)后1年及術(shù)后5年患足的功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4、5）。術(shù)后5年隨訪時(shí)觀察組的跟骨功能評(píng)分除VAS 評(píng)分外，其余與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表6）。

2.4 總體療效、不良反應(yīng)及預(yù)后隨訪情況術(shù)后1年隨訪時(shí)觀察組距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生3 例，發(fā)生率15%，對(duì)照組距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生4 例，發(fā)生率20%。術(shù)后5年隨訪時(shí)觀察組距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生4 例，發(fā)生率為20%，對(duì)照組距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生5 例，發(fā)生率25%。截至末次隨訪時(shí)沒(méi)有患者因任何原因行二次手術(shù)，觀察組患者滿(mǎn)意度為90%，對(duì)照組患者滿(mǎn)意度為80%。

2.5 典型病例男，48 歲，患者因工作時(shí)不慎從高處墜落致左足疼痛伴活動(dòng)受限，CT 提示SanderⅡ型骨折，術(shù)前X 線測(cè)量跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度、Bohler 角及Gissane 角，入院后抬高患肢，使用甘露醇消腫，傷后6 d 采用上文描述手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后5年隨訪，患者無(wú)傷口及骨折處疼痛，行走下蹲功能正常，復(fù)查X 線提示骨折愈合。治療效果滿(mǎn)意。見(jiàn)圖3。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

表2 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)跟骨X 線參數(shù)比較Tab.2 The X-ray parameters of calcaneus in the control group were compared before surgery,after surgery,one year and five years after surgery±s

表2 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)跟骨X 線參數(shù)比較Tab.2 The X-ray parameters of calcaneus in the control group were compared before surgery,after surgery,one year and five years after surgery±s

注：術(shù)后1年各測(cè)量指標(biāo)和術(shù)前指標(biāo)相比較, aP＜0.001；術(shù)后5年各測(cè)量指標(biāo)和術(shù)前相比較, bP＜0.001；術(shù)后5年各測(cè)量指標(biāo)和術(shù)后1年相比較,cP＜0.001

組別 跟骨長(zhǎng)度（mm） 跟骨寬度（mm） 跟骨高度（mm）Bohler 角Gissane 角術(shù)前68.3±0.934.7±0.935.5±1.5（5.7±0.4）° （105.3±2.1）°術(shù)后術(shù)后1年術(shù)后5年P(guān) 值71.9±0.8a 71.7±0.8b 71.7±0.8c＜0.001 31.9±0.6a 32.0±0.6b 32.2±0.6c＜0.001 40.7±0.6a 40.5±0.6b 40.3±0.7c＜0.001（29.0±0.8）°a（28.9±0.8）°b（28.6±0.8）°c＜0.001（120.7±1.3）°a（120.4±1.2）°b（120.0±1.2）°c＜0.001

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)后5年隨訪時(shí)跟骨X 線參數(shù)比較Tab.3 Comparison of calcaneus X-ray parameters between experimental group and control group at five years follow-up after surgery ±s

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)后5年隨訪時(shí)跟骨X 線參數(shù)比較Tab.3 Comparison of calcaneus X-ray parameters between experimental group and control group at five years follow-up after surgery ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值跟骨長(zhǎng)度（mm）72.4±1.2 71.7±0.8 2.17 0.036跟骨寬度（mm）31.7±0.7 32.2±0.6 2.43 0.02跟骨高度（mm）40.9±0.9 40.3±0.7 2.35 0.024 Bohler 角（29.6±1.2）°（28.6±0.8）°3.1 0.004 Gissane 角（121.3±2.4）°（120.0±1.2）°2.17 0.037

3 討論

跟骨骨折在臨床上并不罕見(jiàn)，但目前的臨床預(yù)后卻不容樂(lè)觀，究其原因是傷后不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熁蛘呤中g(shù)操作過(guò)程中未達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位，比如手術(shù)未能恢復(fù)跟骨的寬度、長(zhǎng)度、高度，未能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，從而造成距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者會(huì)表現(xiàn)出患足疼痛及功能受限［3-5］。本研究共包含40 例41 足跟骨骨折患者，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組手術(shù)過(guò)程中使用筆者發(fā)明的跟骨牽引復(fù)位控制裝置輔助復(fù)位，跟骨復(fù)位滿(mǎn)意后在跟骨外側(cè)放置鎖定鋼板固定跟骨，對(duì)照組則行傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法，必要時(shí)一期植骨，兩組患者長(zhǎng)期隨訪臨床療效均較為滿(mǎn)意。

表4 觀察組術(shù)前、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)功能評(píng)分比較Tab.4 The functional scores of the experimental group were compared before surgery，one year and five years after surgery x±s

表5 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)功能評(píng)分比較Tab.5 The functional scores of the control group were compared before surgery，one year and five years after surgery x±s

表6 觀察組與對(duì)照組術(shù)后5年隨訪時(shí)功能評(píng)分比較Tab.6 Comparison of functional scores between experimental group and control group at five years follow-up after surgery x±s

Sanders 分型法是目前常用的跟骨骨折分型方法［2］，該分型方法是根據(jù)跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折情況進(jìn)行具體的分型。跟骨骨折的移位各有特點(diǎn)，基本規(guī)律是致傷暴力越大，骨折移位越嚴(yán)重，Sanders分型越高，常見(jiàn)的移位表現(xiàn)包括跟骨長(zhǎng)度變短，高度變矮，寬度變寬，外側(cè)壁破碎，后關(guān)節(jié)面塌陷伴或者不伴旋轉(zhuǎn)，跟骨結(jié)節(jié)骨折塊上翹，整個(gè)跟骨的形態(tài)類(lèi)似于一個(gè)被壓碎的核桃。理解骨折病理機(jī)制對(duì)于選擇相應(yīng)的治療方法從而獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果至關(guān)重要［6］。跟骨骨折的手術(shù)目標(biāo)如下：（1）準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面；（2）恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)、寬、高；（3）恢復(fù)Gissane 角、Bohler 角和后足的負(fù)重軸線；（4）恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)壁的完整性［6］。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)該優(yōu)先復(fù)位后關(guān)節(jié)面，最后恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度和寬度。臨床及生物力學(xué)的研究提示，關(guān)節(jié)面平整對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折顯的尤其重要［7］。GAVLIK等［8-9］發(fā)現(xiàn)跟骨骨折術(shù)后臨床預(yù)后不佳，最主要的原因便是關(guān)節(jié)面復(fù)位不良。大于1 mm 的關(guān)節(jié)面移位便會(huì)對(duì)患足關(guān)節(jié)功能造成影響。因此，有學(xué)者提出關(guān)節(jié)面骨折移位大于1 mm 就需要手術(shù)干預(yù)［10］。施忠明等［11］認(rèn)為跟骨內(nèi)側(cè)壁的解剖復(fù)位與術(shù)后功能的恢復(fù)密切相關(guān)。跟骨內(nèi)部骨小梁主要分3 個(gè)方向走行，形成3 處交匯點(diǎn)：跟骨前部、載距突、跟骨結(jié)節(jié)。這三個(gè)部位骨小梁相對(duì)密集，且三點(diǎn)連線形成穩(wěn)定的三角形支架結(jié)構(gòu)，承受跟骨的絕大部分應(yīng)力。跟骨骨折時(shí)，該三角支架結(jié)構(gòu)遭破壞，跟骨失去了穩(wěn)定的支撐。在傳統(tǒng)的手術(shù)中，通常會(huì)植入克氏針牽拉或骨膜剝離器幫助復(fù)位，由于僅僅能提供臨時(shí)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)固定，很難恢復(fù)跟骨內(nèi)三角支架的穩(wěn)定性，而且非常難以維持復(fù)位以提供臨時(shí)穩(wěn)定性，因此需要更好的手段來(lái)達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位。采用跟骨牽引復(fù)位控制裝置能更容易地恢復(fù)跟骨內(nèi)部的三角形支撐結(jié)構(gòu)，同時(shí)提供好的復(fù)位穩(wěn)定性，為后續(xù)的內(nèi)固定物植入創(chuàng)造良好的條件。

本組患者選擇足跟外側(cè)常規(guī)“L”形切口或跗骨竇切口，“L”形切口為了避免腓腸神經(jīng)損傷，切口偏向跟腱和足跟的后下緣走行，切口轉(zhuǎn)角處盡量呈鈍角，避免九十度拐角，因?yàn)檫@種形狀的切口容易造成拐角處皮瓣壞死。同時(shí)切口應(yīng)一刀到骨膜，全層皮瓣掀開(kāi)，遵循微創(chuàng)原則，減少反復(fù)夾持軟組織，術(shù)中電刀僅用來(lái)止血，以免術(shù)后組織溶解致傷口不愈［12-14］。用克氏針置入距骨頭和距骨體充當(dāng)拉鉤，用直徑3.5 mm 的斯氏針垂直穿跟骨結(jié)節(jié)，安裝自制的跟骨牽引復(fù)位控制裝置，牽引跟骨，同時(shí)根據(jù)下肢軸線調(diào)整跟骨軸線，用跟骨牽引復(fù)位控制裝置控制拉力復(fù)位后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，用數(shù)枚克氏針從足跟底部打到距骨簡(jiǎn)單固定復(fù)位后的跟骨后關(guān)節(jié)面，然后在使用C 型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，如果跟骨軸線和長(zhǎng)度在影像學(xué)上恢復(fù)滿(mǎn)意，則繼續(xù)收緊跟骨牽引復(fù)位控制裝置兩側(cè)的加壓瓣，進(jìn)一步恢復(fù)跟骨寬度及高度。通過(guò)不斷的調(diào)整，跟骨Bohler 角和Gissane 角、長(zhǎng)度、寬度和高度在手術(shù)過(guò)程中基本可以達(dá)到較為滿(mǎn)意的恢復(fù)，同時(shí)可以維持在相對(duì)穩(wěn)定的位置，為后續(xù)操作創(chuàng)造條件。對(duì)于粉碎嚴(yán)重的跟骨骨折，術(shù)中復(fù)位時(shí)可以先嘗試復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁，其次復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，最后再?lài)L試復(fù)位跟骨外側(cè)壁。如果碰到內(nèi)側(cè)壁復(fù)位困難的情況時(shí)，可以在跟骨內(nèi)側(cè)另外做一切口幫助復(fù)位。術(shù)中在復(fù)位跟骨外側(cè)壁之前如果發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)缺損較多，可以一期采用同種異體骨植骨填補(bǔ)骨缺損部位。上述操作完成后使用C 形臂X 線機(jī)透視，如果觀察到跟骨復(fù)位滿(mǎn)意，則使用跟骨鎖定鋼板塑形后牢固固定跟骨［15-17］。跟骨理想的內(nèi)固定部位應(yīng)該選擇在載距突、跟骨前部和跟骨結(jié)節(jié)三個(gè)點(diǎn)上，三點(diǎn)固定后形成一個(gè)穩(wěn)定的三角形支架，且螺釘長(zhǎng)度不突破跟骨內(nèi)側(cè)壁，支撐固定塌陷的關(guān)節(jié)面［18-21］。

當(dāng)然本文也有一定的局限性：首先研究樣本較??；其次跟骨牽引復(fù)位控制裝置的制作工藝有待進(jìn)一步改進(jìn)，以期進(jìn)一步降低成本，優(yōu)化使用手感。

筆者認(rèn)為跟骨牽引復(fù)位控制裝置的特點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便，復(fù)位容易，整個(gè)過(guò)程快捷、安全、有效。本研究結(jié)果表明該裝置具有一定的臨床價(jià)值，但需要今后在臨床工作中進(jìn)一步的驗(yàn)證及完善。