李豐濤，劉丹丹

新密市第一人民醫(yī)院，河南新密 452370

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┦桥R床常見(jiàn)的心血管病，主要因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，心肌缺血缺氧而引起發(fā)?。?］。臨床上對(duì)于穩(wěn)定性冠心病主要采取緩解癥狀、降低缺血發(fā)作頻率、預(yù)防不良心血管事件等為主要原則，常規(guī)西藥能夠有效緩解臨床癥狀，但整體治療效果及不良反應(yīng)問(wèn)題仍無(wú)法令人滿意［2］。近幾年，中醫(yī)藥在冠心病的治療中逐漸顯示出獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，研究該病的中西醫(yī)結(jié)合治療方案、提升治療預(yù)后倍受臨床醫(yī)師的關(guān)注。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸痹”等范疇，痰阻心脈為該病的常見(jiàn)證型［3］。筆者采用枳實(shí)薤白桂枝湯治療穩(wěn)定性冠心病痰阻心脈癥，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1—11月新密市第一人民醫(yī)院接診的68例穩(wěn)定性冠心病患者按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)照法分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。觀察組男19例，女15例；年齡46～73（58.14±6.33）歲，冠心病病程2～8（5.65±1.08）年；心絞痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡45～74（58.22±6.47）歲；冠心病病程2～8（5.47±1.02）年；心絞痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)9例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［4］中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖等檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中痰阻心脈證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為胸痛、胸悶，次癥為心悸心煩、氣短喘促，舌脈癥為舌淡或紫黯、苔濁膩或滑、脈弦或滑；有自主行為能力，溝通交流能力正常；符合本研究用藥指征；簽署知情同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)入選前4周內(nèi)有大型手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦血管病或感染史者；合并嚴(yán)重心肌病、心臟瓣膜病、心包炎、心力衰竭等其他心臟疾病者；合并惡性腫瘤或其他重要臟器功能障礙者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療：酒石酸美托洛爾片（上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021417），每次50 mg，每天2次，口服；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021），每次100 mg，每天1次，口服；鹽酸曲美他嗪片（湖北四環(huán)制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083596），每次1片，每天3次，口服；心絞痛發(fā)作時(shí)酌情舌下含服硝酸甘油片（山東信誼制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021445），每次0.25～0.50 mg，若心絞痛仍未緩解則每隔5 min可重復(fù)用藥。治療期間合理調(diào)控血糖、血壓和血脂，2個(gè)月為1療程。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用枳實(shí)薤白桂枝湯，具體藥物組成：全瓜蔞24 g，薤白9 g，枳實(shí)12 g，厚樸12 g，桂枝6 g。心氣虛者加黃芪15 g，黨參12 g；腎陽(yáng)虛者加淫羊藿15 g，巴戟天12 g；血瘀甚者加紅花6 g，丹參15 g，檀香6 g，川芎15 g。每天1劑，水煎200 mL，早晚2次溫服，2個(gè)月為1療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分 比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］：胸痛、胸悶等主癥按照無(wú)（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）計(jì)分，心悸心煩、氣短喘促等次癥按照無(wú)（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）計(jì)分。

1.5.2 西雅圖心絞痛量表（seattle anginaquestionnaire，SAQ）評(píng)分 SAQ評(píng)分［7］包括軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度5個(gè)維度共19個(gè)相關(guān)條目，每個(gè)維度最高分為100分，評(píng)分越高表示機(jī)體功能狀態(tài)越好。

1.5.3 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表the mositem short from health survty，SF－36）評(píng)分 SF－36評(píng)分［8］包括4個(gè)軀體健康（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康）和4個(gè)精神健康（活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康）共8個(gè)維度，每個(gè)維度最高分為100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs－C reactive protein，hs－CRP）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（plasma atherogenic index，AIP）變化情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：癥狀體征明顯改善，中醫(yī)證候總評(píng)分下降70%以上；有效：癥狀體征有所改善，中醫(yī)證候總評(píng)分下降30%～70%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

有效率＝（顯效＋有效）／n×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠心病患者臨床療效比較觀察組有效率為94.12%，對(duì)照組有效率為76.47%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組冠心病患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組冠心病患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于本組治療前，且觀察組治療后低于對(duì)照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組冠心病患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.3 兩組冠心病患者治療前后SAQ評(píng)分、SF－36評(píng)分比較兩組治療后SAQ評(píng)分、SF－36評(píng)分均高于本組治療前，且觀察組治療后高于對(duì)照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病患者治療前后SAQ評(píng)分、SF－36評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組冠心病患者治療前后SAQ評(píng)分、SF－36評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.4 兩組冠心病患者治療前后hs－CRP、SOD、Hcy、AIP比較兩組治療后hs－CRP、Hcy、AIP低于本組治療前，SOD高于本組治療前；觀察組治療后hs－CRP、Hcy、AIP均低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病患者治療前后hs－CRP、SOD、Hcy、AIP比較 （±s）

表4 兩組冠心病患者治療前后hs－CRP、SOD、Hcy、AIP比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

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3 討論

冠心病的發(fā)病原因復(fù)雜，與多種慢性疾病、不良飲食生活習(xí)慣等有關(guān)，以胸悶胸痛、心悸等為典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。穩(wěn)定性冠心病是冠心病的主要類(lèi)型，治療以藥物治療和血運(yùn)重建為主，其中藥物治療為首選方式，具有與血運(yùn)重建相似的生存率，且藥物治療也是實(shí)施血運(yùn)重建的基礎(chǔ)［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，使用阿司匹林、β受體阻滯劑等改善預(yù)后的藥物，配合緩解心絞痛癥狀的藥物，再合理調(diào)控血脂、血糖、血壓等高危因素，能夠有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)程、減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［10］。但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)耐藥性和不良反應(yīng)增多等情況，限制了其臨床應(yīng)用。

冠心病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，尤以痰濁等實(shí)邪為主［11］。該病的病因病機(jī)主要為飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞累過(guò)度、寒邪內(nèi)侵等導(dǎo)致氣血兩虛、臟腑功能失調(diào)，痰濁、血瘀、濕熱與邪毒混雜，久致心脈痹阻，不通則痛［12］。因此，臨床辨治以豁痰泄?jié)?、益氣活血為主要原則［13］。本研究中所用枳實(shí)薤白桂枝湯為治療冠心病的經(jīng)典方劑，方中全瓜蔞、薤白為君藥，前者寬胸散結(jié)、清肺滌痰，后者理氣寬胸、通陽(yáng)散結(jié)；枳實(shí)、厚樸為臣藥，前者破氣消積、化痰散痞，后者行氣燥濕、平喘散結(jié)；桂枝則具有溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣之功效。諸藥配伍，共奏化痰泄?jié)帷⑼?yáng)宣痹、活血化瘀之功效［14－15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，且治療后胸痛評(píng)分、胸悶評(píng)分、心悸心煩評(píng)分、氣短喘促評(píng)分均低于對(duì)照組，也表明枳實(shí)薤白桂枝湯對(duì)穩(wěn)定性心絞痛有良好的標(biāo)本兼治之優(yōu)勢(shì)，與常規(guī)西藥能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，提高治療預(yù)后。觀察組治療后SAQ評(píng)分、SF－36評(píng)分均高于對(duì)照組，也表明隨著病情緩解患者整體預(yù)后得到提升。

炎癥介質(zhì)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有密切聯(lián)系，且部分炎癥因子起著關(guān)鍵性作用，其中hs－CRP為敏感的炎癥指標(biāo)［16－17］。Hcy也為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，其代謝產(chǎn)物羥自由基能夠促進(jìn)血管老化和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重局部炎癥反應(yīng)［18］。動(dòng)脈粥樣硬化早期由于組織細(xì)胞缺氧導(dǎo)致SOD活性下降，SOD與ROS呈負(fù)相關(guān)性，SOD減少則ROS生成過(guò)多，造成血小板被激活和血栓形成，加重病情。AIP是反映動(dòng)脈硬化程度的標(biāo)志物［19］。本研究中觀察組治療后hs－CRP、Hcy、AIP檢測(cè)結(jié)果均低于對(duì)照組，SOD檢測(cè)結(jié)果高于對(duì)照組，表明枳實(shí)薤白桂枝湯能夠有效緩解冠心病患者的慢性炎癥反應(yīng)，抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)氧化物的清除能力，有利于增加斑塊穩(wěn)定性，降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，瓜蔞具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、提高冠狀動(dòng)脈血管灌注量和心肌抗缺氧能力的作用；薤白可抗血小板聚集、防止血栓形成、抑制動(dòng)脈粥樣硬化；厚樸可抑制中樞、降低心肌收縮力、抗炎癥反應(yīng)；桂枝具有鎮(zhèn)靜、利尿等功效［20］。部分文獻(xiàn)報(bào)道中也指出，枳實(shí)薤白桂枝湯治療冠心病，能夠有效擴(kuò)張冠脈血管、緩解動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、改善患者臨床癥狀，與本研究結(jié)果相符［21］。

綜上所述，枳實(shí)薤白桂枝湯治療穩(wěn)定性冠心病痰阻心脈證，可有效緩解患者慢性炎癥反應(yīng)，抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)氧化物的清除能力，提高患者生活質(zhì)量。