趙潔，喻蓉，劉暢

1.湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙 410011

近年來，創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）在日常生活中越來越常見，有數(shù)據(jù)表明，急性重度顱腦損傷是發(fā)達國家青壯年傷殘致死的首位病因［1］。該病病程進展快，短時間內造成腦組織水腫，顱內壓急劇升高，局部腦組織缺氧缺血，可進一步導致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生［2－3］，臨床致死率及致殘率極高，且可伴有精神障礙，給家庭及社會帶來沉重經(jīng)濟負擔。目前，治療TBI的方法主要有改善循環(huán)、抗自由基、擴張血管和營養(yǎng)神經(jīng)等藥物保守治療或外科骨瓣減壓術、血腫清除術［4］。有研究表明，顱腦損傷早期針灸輔助治療能夠提高重型腦外傷患者促醒率，縮短所需時間，但其具體機理尚不清楚［5］。臨床上廣泛應用頭顱CT檢查指導腦損傷的臨床治療、療效評價以及預后預判［6］。有研究表明，顱腦CT下大腦中線移位及腦干結構受損的患者，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）低，其預后差［7－8］。環(huán)池形態(tài)改變越小，患者預后越好。本研究探討電針對顱腦外傷昏迷患者GCS評分、GOS分級和CT下腦部影像學變化的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月至2019年4月本院收治的重度顱腦損傷昏迷患者60例，所有患者GCS評分3～8分、受傷后6 h以內入院、開始接受治療距受傷12 h以內，并經(jīng)顱腦CT及MRI檢查明確診斷為硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷及顱骨骨折等。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及電針組，每組30例。兩組患者性別、病程、年齡、治療前GCS評分經(jīng)統(tǒng)計學分析處理差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組重型顱腦外傷昏迷患者一般資料比較 例

1.2 病例納入標準①由外傷所致顱腦損傷患者，年齡15～55歲；②確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷；③經(jīng)神經(jīng)外科治療或顱內血腫清除減壓術后昏迷的患者；④治療前GCS評分為3～8分；⑤受傷后6 h以內入院，開始接受治療距受傷12 h以內；⑥既往否認有腦AVM、腦腫瘤等基礎腦部疾病。

1.3 病例排除標準既往有顱腦損傷史、腦卒中史或其他顱內占位病史、腦炎史等；外傷前有精神病史或吸毒長期酗酒史；有電針禁忌癥者。

1.4 治療方法對照組給予常規(guī)治療，包括降顱內壓、止血、脫水、抗感染、改善腦組織循環(huán)、促進腦組織代謝、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質平衡，對有躁動、肌顫者，適當予以鎮(zhèn)靜劑，共治療14 d。

電針組在對照組治療的基礎上加用電針治療。取穴：百會、風府透啞門、人中、合谷、涌泉。水溝穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，強刺激手法，以雙目盈淚或眼球濕潤為度，刺肢體穴位時以該側肢體抽動為度。使用G－6805低頻脈沖治療儀，連續(xù)波模式，頻率1～50 Hz，針刺強度以局部肌肉抽動為度，時間30 min，每日治療1次，共治療14 d。

1.5 觀察指標治療前后及治療后1個月分別進行以下評定：①GCS評分：根據(jù)GCS昏迷量表［9］評分標準進行評分，包括睜眼、語言、運動能力。睜眼：自發(fā)睜眼為4分；能通過語言呼喚睜眼為3分；通過疼痛刺激睜眼為2分；無睜眼為1分。語言：正常交談為5分；言語錯亂為4分；只能說出（不適當）單詞為3分；只能發(fā)音為2分；無發(fā)音為1分。運動：按吩咐運動為6分；對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應為5分；對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應為4分；異常屈曲（去皮層狀態(tài)）為3分；異常伸展為2分；無反應為1分。最高分15分，3～8分為昏迷，分值越低表示顱腦損傷越嚴重，10分以上（包括10分）判定為蘇醒。②格拉斯哥預后分級（glasgow outcome score，GOS）：治療后1個月，采用GOS評分評定康復療效，判定電針治療的遠期療效。GOS預后分級標準［10］：死亡為1分；植物生存為2分；意識清醒為3分。重度殘疾，需要他人照料日常生活為3分；輕度殘疾，在保護下可獨立生活為4分；恢復良好，或有輕度缺陷，但能正常生活為5分。③CT下中線移位及環(huán)池形態(tài)：入選的60例TBI患者均于入院時用飛利浦64排螺旋CT行顱腦掃描，客觀反映其中線移位（腦中線結構移位）情況。以室間孔為準平面測量，中線移位的距離為顱內腔長度的一半減去側顱骨偏移到透明隔的距離，移位＞10 mm者預后差，移位5～10 mm者預后一般，移位＜5 mm者預后好［11］。從中腦水平測量兩側環(huán)池的寬度，精確至0.1 mm，測量結果取其中較寬的一側作為測量值。有研究顯示，環(huán)池寬度＞3 mm者預后優(yōu)于＜3 mm者［12］。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，采用Pearson相關分析法分析一個月GCS后評分、GOS評分與中線移位、環(huán)池的P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GCS評分比較具體結果見表2。

表2 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GCS評分比較 （±s，分）

表2 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GCS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.2 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GOS分級比較由圖1可知，兩組治療后1個月GOS分級比較，電針組恢復良好、輕度殘疾患者數(shù)多于對照組（P＜0.05），電針組重度殘疾患者少于對照組（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。

圖1 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月格拉斯哥預后分級比較

2.3 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月中線移位情況比較兩組患者治療后1個月中線移位情況比較，電針組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月中線移位情況比較 例

2.4 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月GCS評分、GOS評分、中線移位的Pearson相關性分析具體結果見表4。

表4 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月GCS評分、GOS評分、中線移位的Pearson相關性分析

2.5 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月環(huán)池形態(tài)變化情況比較兩組患者治療后1個月環(huán)池形態(tài)變化情況比較，電針組較對照組環(huán)池變化少（P＜0.05），見表5。

表5 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月環(huán)池形態(tài)變化情況比較 例

2.6 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月GCS評分、GOS評分、環(huán)池形態(tài)的Pearman相關性分析經(jīng)電針治療1個月后，GCS評分及GOS評分越高，環(huán)池改變形態(tài)越不明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表6。

表6 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個月GCS評分、GOS評分、環(huán)池形態(tài)的Pearman相關性分析

3 討論

當顱腦遭遇重度損傷時，大量神經(jīng)細胞會因為腦組織受到強烈沖擊而壞死，從而引發(fā)大腦缺血缺氧、神經(jīng)細胞死亡、腦水腫，導致患者失去意識，甚至死亡。有效且及時的預估與針對性治療對搶救患者的生命及患者康復后生活質量的提升尤為重要。目前，國際上常使用GOS評分、GCS評分對患者的行動能力及精神狀態(tài)進行評估，通過患者的外部表現(xiàn)來判斷患者的病情往往不夠準確。CT作為一種創(chuàng)傷性腦損傷的檢查方法，具有快捷、客觀等特點，是其診斷的首選方法、金標準［13］。這種方法能夠直觀顯示顱內血腫以及腦池、腦室受壓情況。CT圖像上顯示，環(huán)池形態(tài)變化與中線移位能夠較為直觀顯示腦顱壓力的變動，這對患者情況的預估、治療方案的制定以及預后評估具有重大意義。

電針是將傳統(tǒng)針灸連接電針儀，通過輸出的脈沖電流，經(jīng)毫針刺激腧穴，從而調整人體平衡［14］，是現(xiàn)代中醫(yī)特色理療方法。顱腦外傷屬于中醫(yī)學“頭部內傷”范疇，病位在腦。顱腦外傷后，腦髓受損，血溢脈外，氣機受阻，致清陽不升，濁陰不降，清竅被蒙，進而導致元神失養(yǎng)，神機失用，故昏迷不醒。百會、人中、風府、啞門、合谷、涌泉等穴位有行氣活血、通竅醒腦作用，聯(lián)通任督二脈，可以促進氣血運行，開竅醒神。許多學者的研究表明，針灸對顱腦外傷昏迷的患者有輔助治療作用，因此，針灸是顱腦損傷后昏迷患者的重要促醒手段之一［15］，但其機理暫不清楚。本研究在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合針刺百會、人中、風府透刺啞門、合谷、涌泉，治療后患者GCS評分及治療后1個月GOS分級中良好患者例數(shù)均高于常規(guī)治療，與國內學者研究結果相似［16－17］。

顱腦損傷后顱內壓力改變，導致腦組織中線移位、環(huán)池受壓閉塞等腦組織移位。腦組織移位后，再次壓迫周圍神經(jīng)和血管，影響腦脊液循環(huán)，使顱內壓再次升高，最終可能導致腦疝形成。因此，動態(tài)監(jiān)測中線移位及環(huán)池形態(tài)改變，對顱腦損傷病情的預判具有非常重要的意義。本研究提示，經(jīng)電針輔助治療后CT下中線移位明顯減少，環(huán)池形態(tài)改變明顯減少，其GSC評分、GOS評分均明顯提高，表明電針能促進重型TBI昏迷患者覺醒，改善其預后，提高生活質量，可能與其減少顱內中線移位及環(huán)池形態(tài)改變有關，但其具體機制有待進一步深入研究。