韓昶曉，田向東，王劍，朱光宇，譚冶彤，雷鳴，馬晟，李述文，陳漢東，黃葉

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關節(jié)最常見的退行性疾病，我國的發(fā)病率約為8.1%［1］。由于KOA引起膝關節(jié)的一系列病理反應，常誘發(fā)膝關節(jié)周圍肌腱滑囊炎癥，臨床中以鵝足滑囊炎最常見［2］。膝關節(jié)鏡技術(shù)目前廣泛用于治療早中期膝骨關節(jié)炎，通過清理膝關節(jié)內(nèi)環(huán)境，能有效減輕膝關節(jié)疼痛，改善功能［3－4］。但關節(jié)鏡無法干預鵝足等膝關節(jié)周圍病變，且對膝關節(jié)內(nèi)病變干預，會刺激膝關節(jié)周圍組織，引發(fā)或加重鵝足處組織炎癥、疼痛［5－7］，進而影響膝關節(jié)鏡療效與術(shù)后康復鍛煉。

鵝足滑囊炎臨床多采用中藥熱敷以及口服止痛藥物保守治療，但存在見效慢、療程長、癥狀易反復等缺點。而對于行膝關節(jié)鏡術(shù)后KOA合并鵝足滑囊炎患者，針刀能夠快速減輕鵝足處疼痛及腫脹，使患者有效進行術(shù)后康復鍛煉，減少對膝關節(jié)功能恢復的影響。本研究觀察膝關節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合針刀治療早中期KOA合并鵝足滑囊炎中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院治療的早中期膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者80例，隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組男12例，女28例；年齡40～75（53.87±5.45）歲；病程（4.78±2.25）個月；K－L分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例；左腿19例，右腿21例。對照組男15例，女25例；年齡40～75（50.27±6.47）歲；病程（4.63±2.79）個月；K－L分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級19例，Ⅲ級13例；左腿17例，右腿23例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 病例納入標準①膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者；②Kellgren－Lawrence分級≤3級；③無嚴重屈曲與內(nèi)外翻畸形；④均為單側(cè)膝患??；⑤年齡40～75歲。

1.3 病例排除標準①伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者；②入組前1個月內(nèi)膝關節(jié)行針刀或相關治療者；③局部皮膚潰破及嚴重糖尿病者；④合并有類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等其他骨病者。

1.4 治療方法兩組患者均給予膝關節(jié)鏡手術(shù)治療，手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)麻醉、消毒鋪巾，采用膝前內(nèi)外標準入路，探查膝關節(jié)各間室；修整損傷撕裂的半月板，對狹窄的髁間窩進行成形，清除剝脫的軟骨與游離體，對造成關節(jié)內(nèi)卡壓撞擊的滑膜皺襞予以切除、對小范圍的軟骨全層缺損行微骨折術(shù)，充分灌洗后縫合。術(shù)后均給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、預防感染等治療。

術(shù)后第3天，治療組針對鵝足處給予針刀治療?；颊呷⊙雠P位，于鵝足處找到壓痛點，做標記并用2%碘酊及75%酒精常規(guī)消毒。用2%利多卡因注射液5 mL、生理鹽水20 mL、曲安奈德注射液1 mL注射至鵝足滑囊、肌腱處。用針刀從鵝足痛點處進針，在鵝足聯(lián)合腱處、鵝足滑囊、纖維軟骨板處進行推鏟、切割，以剝離增粗攣縮的鵝足肌腱與滑囊，使縫匠肌、股薄肌及半腱肌聯(lián)合腱或纖維軟骨板有明顯松動感后拔出針刀。出針后，無菌敷料覆蓋針眼，患者臥床休息2 h，每周治療1次，共治療3周。

術(shù)后第3天，對照組給予布洛芬緩釋膠囊口服聯(lián)合中藥熱敷治療?？诜幬餅榉晴摅w消炎藥布洛芬緩釋膠囊，每次0.3 g，日2次，共服用1周。中藥熱敷采用熏洗活血方：伸筋草30 g，透骨草30 g，海桐皮15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，秦艽15 g，蘇木15 g，紅花15 g，木瓜15 g，懷牛膝15 g，川花椒15 g。裝入紗布包，加水2 000 mL煮30 min，先用藥蒸汽熏蒸患處20 min，待溫度降至皮膚能耐受時，將毛巾浸濕與紗布包一同包裹患處，熱敷1 h，每日2次，共治療3周。

1.5 觀察指標采用Lysholm評分評定膝關節(jié)功能恢復情況，包括跛行、絞鎖、腫脹等，總分100分，分值越高，療效越好。

運用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評定鵝足處疼痛，在紙上畫一條10 cm直線，分成10等分，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛，中間部分表示不同程度疼痛；0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，難以忍受。評估時間為治療前、治療后1周、治療后3周、治療后8周。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，若樣本參數(shù)服從正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)多點比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，若不服從正態(tài)分布則采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，均以α＝0.05作為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評分比較 （±s，分）

表1 兩組膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.2 兩組膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.3 兩組膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者不良反應發(fā)生情況比較治療組患者治療后4周內(nèi)均無感染、切口不愈合、針眼處滲出等不良反應。對照組患者治療1周后有2例患者出現(xiàn)胃痛、惡心等不良反應，給予對癥處理后緩解。

3 討論

鵝足是縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱止點，位于膝關節(jié)內(nèi)側(cè)下方約5 cm處；在其肌腱下與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間有一滑囊稱鵝足滑囊。膝關節(jié)屈伸等反復應力刺激導致滑囊發(fā)炎、滲出、增生、粘連，臨床上稱之為鵝足滑囊炎［8］。由于KOA引起于膝關節(jié)內(nèi)組織退變，進而影響膝關節(jié)周圍組織，以致膝關節(jié)周圍應力失去平衡，引發(fā)關節(jié)周圍局部循環(huán)障礙，周圍組織水腫、疼痛、活動受限等癥狀［9－10］，導致鵝足滑囊炎成為臨床上常見的KOA并發(fā)癥之一［2］。

關節(jié)鏡是目前診斷和治療KOA早中期病變的較理想手段，具有創(chuàng)傷小，恢復快，可操作性強等優(yōu)點［3］。其通過清理膝關節(jié)內(nèi)致病因子、修整內(nèi)部結(jié)構(gòu)，改善膝關節(jié)整體內(nèi)環(huán)境，達到緩解癥狀的目的。本研究80例患者中，有69例行半月板修整，26例行髁間窩成型，11例取出游離體，44例存在運動軌跡對軟骨造成破壞的滑膜皺襞，并予以清理，6例患者存在軟骨小范圍全層剝脫，并行微骨折術(shù)。術(shù)后Lysholm評分顯著升高，表明膝關節(jié)功能均得到不同程度的改善。

大部分KOA患者經(jīng)關節(jié)鏡手術(shù)后早期膝關節(jié)內(nèi)疼痛緩解明顯，但膝關節(jié)周圍疼痛常有加重趨勢，尤以鵝足處為甚。這是由于關節(jié)鏡僅解決關節(jié)腔內(nèi)部問題，膝關節(jié)周圍病變沒有有效的治療。其次，膝關節(jié)鏡操作對膝關節(jié)內(nèi)部的刺激進而影響到鵝足等周圍組織，患者術(shù)后恢復期的步態(tài)、姿勢使膝關節(jié)局部受力發(fā)生進一步改變等諸多原因，使鵝足處滑囊與肌腱炎癥加重。鵝足是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)之一，鵝足處肌腱與滑囊的反復炎癥反應，會影響膝關節(jié)穩(wěn)定性［11］，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)［12］。

針刀作用于鵝足肌腱時，可剝離增粗攣縮的鵝足肌腱，松解周圍組織粘連，剝離瘢痕，疏通經(jīng)絡，使氣血暢通，達到“通則不痛”的目的［13－17］。作用于鵝足滑囊時，將滑囊壁切開，使滑液外流，降低囊內(nèi)壓，故能減輕疼痛［18］。

綜上所述，膝關節(jié)鏡手術(shù)清除了關節(jié)內(nèi)的致病因子，有效改善關節(jié)功能，但不能解決鵝足處關節(jié)外病變，影響康復鍛煉和膝關節(jié)功能恢復，針刀治療能有效松解剝離鵝足處粘連攣縮的滑囊與肌腱，達到快速緩解患者鵝足處疼痛的目的，有助于患者術(shù)后膝關節(jié)功能恢復。