汪 洋 王慶紅 鄧 濤 孫 亮 鞏尊科 王穎穎 徐付國

康復(fù)科患者由于運動能力下降、胸廓擴張度降低、呼吸肌功能受損、肌肉痙攣，導(dǎo)致肺組織順應(yīng)性和氧傳遞能力下降，造成肺功能減弱。尤其是腦卒中患者，因呼吸中樞或相關(guān)運動通路損傷可直接引起呼吸模式改變、呼吸肌肌力下降，所以肺炎成為導(dǎo)致重癥腦卒中患者死亡的主要原因之一，嚴重影響患者的預(yù)后。因此，肺功能也就成為康復(fù)科患者病后急需改善的功能。

循證護理是從循證醫(yī)學(xué)出發(fā)制訂一系列護理方案對患者護理中的問題和重點給予針對性處理[1],運用循證護理的方法改善康復(fù)科患者肺功能是通過既有共性又有個體化、針對性的護理方法來調(diào)節(jié)患者的心血管功能，改善肺通氣狀況，增強呼吸肌力量，促進排痰,最終達到緩解呼吸困難、糾正低氧血癥、預(yù)防肺炎、提高生活質(zhì)量的目的[2]。研究顯示，早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練具有提高運動耐力及心肺功能的作用，有助于控制患者肺部感染的發(fā)生，而且對維持其個體社會功能也有積極作用。本研究主要運用治療和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方式來改善患者肺功能,取得了良好效果，現(xiàn)將研究心得報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至10月入住康復(fù)科的腦卒中后遺癥且病情處于恢復(fù)期的輕癥患者60例為研究對象,按照收治的先后順序隨機分為觀察組和對照組,每組30例，并報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案。對照組中男性18例，女性12例；年齡43～68歲，平均年齡(54.87±6.45)歲；觀察組中男性17例，女性13例；年齡43～65歲，平均年齡(54.63±5.98)歲；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①能配合完成相應(yīng)訓(xùn)練內(nèi)容且病情穩(wěn)定者;②能完成評價指標(biāo)者;③知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴重心、肺功能衰竭者以及合并其他嚴重并發(fā)癥者;②認知功能障礙、不能配合研究者;③既往接受過影響肺功能手術(shù)者;④研究期間出院或死亡者。

1.4 研究方法 觀察組患者在入院第1～2日評估肺功能，必要時進行肺功能檢測、耐力測試等試驗?；颊呓?jīng)氧療、藥物等常規(guī)治療病情穩(wěn)定后，開始循證護理。

1.4.1 呼吸肌訓(xùn)練：對適宜人群在入院第3～7日開展呼吸肌訓(xùn)練(以下運動過程中均需評估心率、氧飽和度；出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白等情況應(yīng)立即停止訓(xùn)練，采取搶救措施)：①縮唇呼吸：患者取坐位或半臥位，經(jīng)鼻吸氣，吸氣后屏氣片刻，將口形保持縮窄狀，將氣體慢慢呼出，按照吸：呼時間比大約1:3的比例進行。②腹式呼吸：取仰臥位,護士左右手分別放置于患者腹部及胸部上方，呼氣時手輕輕下壓腹壁，吸氣時手隨腹壁上抬,感受腹部起伏,呼吸頻率為7～8次/min,在病情許可的情況下可以在患者腹部放置重物，重量≤3kg，吸氣時將重物向上頂，呼氣時使重物下沉?？s唇呼吸和腹式呼吸可以交替或同時進行，一次練習(xí)15～20min,每天訓(xùn)練2次。③吹紙條：患者手拿著紙條放于嘴前30cm，然后吸氣，用力把紙條吹至飄起來，吹氣時把另一只手放在腹部，感受腹部緊張。④咳嗽訓(xùn)練：取坐位或立位，上身略前傾，緩慢深呼吸，屏氣3～5秒后張口連咳3聲，咳嗽時收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮，或者用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。以上訓(xùn)練周期均為8周。

1.4.2 呼吸肌訓(xùn)練能耐受的患者進行下一步體能和耐力訓(xùn)練：如雙上肢做前伸運動、外展運動；重癥患者使用Motomed訓(xùn)練器蹬車進行雙下肢助力運動訓(xùn)練，運動幅度和時間以患者能完成、有輕度疲勞感為宜，每日1～2次；輕癥患者可以采用平地快速步行加大兩臂擺動幅度(約與軀干呈45°)的方法訓(xùn)練，以上訓(xùn)練每次20～30min,每天1～2次,以患者不感到疲勞為宜。在入院第8～12日學(xué)習(xí)呼吸操：指導(dǎo)適宜人群按照呼吸操訓(xùn)練展板內(nèi)容訓(xùn)練，主要以縮唇呼吸配合肢體動作來完成，每次持續(xù)20min，每日進行1次。方法如下：①平靜呼吸：取站立位，雙腳自然分開，雙臂與肩同寬自然下垂，雙眼微合，舌抵上腭，輕合口唇，含胸收腹，進行腹式呼吸。②上舉運動：丹田呼吸，雙手自體前緩慢抬高至上丹田后逐漸分離，用鼻吸氣，再逐漸合攏，用口呼出氣體，雙手位置向下移動至下丹田后逐漸分離，用鼻吸氣，再逐漸合攏，用口呼出氣體。③擴胸運動：雙手自體前緩慢抬高，此過程中掌心朝下，用鼻吸氣，當(dāng)雙臂伸平后，掌心朝上，雙臂逐漸合攏、抱胸，用口呼出氣體。④轉(zhuǎn)體運動：左腳向左移動一步，吸氣時上半身向左側(cè)轉(zhuǎn)動，轉(zhuǎn)動角度90°，呼氣時上半身向右側(cè)轉(zhuǎn)動。⑤抬腿運動：兩手叉腰，抬高一側(cè)腿、放下，再抬高另一側(cè)腿部、放下，抬高時用鼻吸氣，放下時用口呼氣。⑥腹式呼吸運動：左手自體前逐漸抬高至下丹田，用鼻吸氣，后右手自體前逐漸抬高至膻中穴，用口呼氣。⑦平靜呼吸：養(yǎng)氣收功，兩手疊放，放置于小腹處，舌抵上腭，靜心不浮，調(diào)整呼吸，進行腹式呼吸。⑧六字訣簡易呼吸操：采用“噓、呵、呼、啊、吹、嘻”六字訣吐納訓(xùn)練,調(diào)節(jié)氣息。呼吸操訓(xùn)練以患者能耐受且心率增加不超過20次/分、呼吸頻率增加不超過5次/分為宜。

1.4.3 氧療和營養(yǎng)：入院當(dāng)日就可以根據(jù)患者病情選擇氧療，以后隨時可以增加氧療，重癥或COPD患者需每天吸氧15小時以上，氧流量1～2L/分；輕癥患者如平時無或僅有輕度低氧血癥，在活動、緊張或勞累時可短時間給氧，以減輕胸悶氣短的不適感。

1.4.4 對照組實施肺部感染常規(guī)護理：如指導(dǎo)患者有效咳嗽、痰液黏稠不易咯出者遵醫(yī)囑給予霧化吸入、使用祛痰藥物，必要時吸痰，加強用藥指導(dǎo)、病情觀察等。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 呼吸困難評價：干預(yù)前后采用mMRC量表[3]對兩組患者呼吸困難程度進行評級。0級表示除劇烈運動以外患者無明顯呼吸困難情況發(fā)生;1級表示快走或上緩坡時患者有氣短情況發(fā)生;2級表示因呼吸困難步行稍緩慢;3級表示平地行走100m需停下休息;4級表示穿脫衣物時可出現(xiàn)氣短癥狀。

1.5.2 運動功能評價：采用6min步行試驗(6MWD)測試。方法為測定患者干預(yù)前后6min步行距離,患者可沿同一平坦無障礙的路面盡可能快速行走6min,測定行走的總距離，步行長度越短表示患者心肺功能越差。

1.5.3 生活質(zhì)量評價：采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[4]對兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進行評價。問卷主要分為呼吸癥狀、活動受限及疾病對身心的影響3個維度，評定分值0～100分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后呼吸困難及運動功能情況比較 干預(yù)前兩組患者呼吸困難程度及6MWD比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組呼吸困難分級降低(P<0.05),6MWD距離增加(P<0.05),觀察組結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后呼吸困難評價及運動耐力比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評價分析 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量問卷各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組各維度評分均明顯下降(P<0.05),干預(yù)后觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3.討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在呼吸功能、運動功能、生活質(zhì)量等指標(biāo)上均明顯優(yōu)于對照組。由此可見，早期開展肺康復(fù)訓(xùn)練在提高患者自我肺功能康復(fù)鍛煉的依從性及規(guī)范性的作用下，能起到提高患者的運動耐力、改善呼吸功能、延緩肺功能降低、提高患者生存質(zhì)量的良好效果[5]，但應(yīng)用時仍需醫(yī)護人員根據(jù)患者具體情況制定運動計劃,以循序漸進的方式逐步增大運動強度,避免此過程中造成運動損傷和患者運動自主性下降[6]。

肺康復(fù)治療應(yīng)強調(diào)多學(xué)科協(xié)作，治療方案除了氧療、藥物等常規(guī)治療以外，可包含肺功能評估、呼吸肌訓(xùn)練、體能和耐力訓(xùn)練、呼吸操、運動指導(dǎo)、抗阻訓(xùn)練、氧療、營養(yǎng)支持、排痰、社會心理治療等,強調(diào)根據(jù)患者不同情況制定個性化循證護理方案。此次研究中研究者使用的評價指標(biāo)簡單易行，但存在一定的局限性，所以未將腦卒中后存在嚴重肢體功能障礙的患者納入研究，雖然如此，以筆者從事康復(fù)科臨床護理工作10余年的經(jīng)驗，在前文中對重癥患者護理內(nèi)容已有所描述，有必要再次強調(diào)對于重癥腦卒中患者進行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該以增加呼吸肌肌力和耐力、改善咳嗽能力、增強心肺適應(yīng)能力、改善患者生活質(zhì)量為原則[7]。

有研究顯示，即使COPD患者在運動中氧飽和度沒有降低,吸氧仍然有提高運動耐力(延長30%)和改善生活質(zhì)量的顯著效果[8]。營養(yǎng)指導(dǎo)是循證護理個體化治療方案的一部分,特別是對于氣管切開、并發(fā)肺部感染、呼吸負荷重、能量消耗增高的康復(fù)科長期臥床患者更有實際意義。據(jù)統(tǒng)計，康復(fù)科重癥患者一半以上存在不同程度的營養(yǎng)不良[9]，配餐應(yīng)多攝入不飽和脂肪酸和蛋白質(zhì)，少糖類，鼓勵患者多喝水，每天至少飲水1000～1500ml，溫水為宜；嚴重營養(yǎng)不良者可靜脈輸注白蛋白、脂肪乳或氨基酸等改善全身營養(yǎng)狀況。住院期間應(yīng)評估患者是否需要排痰，可采用體位引流、翻身拍背、壓迫和振動排痰儀等方法。排痰時結(jié)合肺部聽診、影像學(xué)檢查,確定痰液聚集位置,可將病變部位向支氣管垂直,也可借助電動起立床對患者進行體位引流。全過程中護士應(yīng)全面把握患者的心理異常變化,制定針對性的心理護理干預(yù)方案,開展合理的康復(fù)運動，提高患者的健康自護意識。

循證護理側(cè)重護士的倡導(dǎo)、教育與協(xié)調(diào)作用，將患者及其家屬、醫(yī)院和護士融為一體，重視彼此間相互配合。隨著我國民眾生活水平的提高和醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)學(xué)從以前的治病救人轉(zhuǎn)變?yōu)楦⒅鼗颊叩纳钯|(zhì)量，而循證護理就是以患者為中心，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，為患者提供知識指導(dǎo)和情感支持，盡量滿足患者生理、心理和社會三方面的需求，提高其自我護理能力和生活質(zhì)量。

綜上所述，循證護理應(yīng)用于改善康復(fù)科患者肺功能是以保持或恢復(fù)患者的日常生活能力為宗旨，能夠全面提高機體的各項功能，具有臨床推廣應(yīng)用價值。