孫 月 田妍卉 林碧瑩 趙 琦

冠心病介入治療具有成功率高、創(chuàng)傷小、容易被患者接受等特點(diǎn)，所以該方法目前已經(jīng)在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用。介入治療術(shù)后如果不進(jìn)行有效康復(fù)治療和自我控制仍然可能存在冠脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，通常術(shù)后康復(fù)治療采用面對(duì)面的行為干預(yù)來提高心臟康復(fù)的效果，降低死亡率和再次住院的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高有氧能力、抗疲勞能力和社會(huì)參與能力[1]。因此，冠心病介入術(shù)后進(jìn)行心肺康復(fù)治療得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的廣泛認(rèn)識(shí)，并且在多個(gè)領(lǐng)域得到了有效的證實(shí)。有研究表明，心臟康復(fù)是心血管病治療的重要組成部分，在心血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素普遍存在的情況下，有針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)干預(yù)是十分必要的[2]。同時(shí)，心臟功能和肺功能緊密相連，任何一方出現(xiàn)問題均會(huì)影響整體功能，所以肺功能的訓(xùn)練也是不容忽視的[3]。對(duì)于心?；颊邅碚f，肺靜脈高壓導(dǎo)致肺的通透性增加，彈性回縮力下降，功能殘氣量增加，呼吸肌更容易疲勞，這些均會(huì)導(dǎo)致患者的通氣功能減退[4]。PCI術(shù)后患者，可能存在運(yùn)動(dòng)需求量減少、吸氣肌活動(dòng)減少的情況，這些會(huì)導(dǎo)致吸氣肌無力或萎縮。長此以往，吸氣肌功能減退，呼吸效率下降，影響平靜呼吸，使運(yùn)動(dòng)耐力下降。本研究旨在探討使用POWER-breathe進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練對(duì)PCI術(shù)后患者心肺功能的影響，為患者提供更有效的康復(fù)治療模式。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2020年1月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科門診PCI術(shù)后患者30例作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>60歲；②符合世界衛(wèi)生組織冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者處于出院早期(出院后1～6個(gè)月或術(shù)后2～5周)，并且目前處于穩(wěn)定期，符合PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)分期Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)；④認(rèn)知功能正常；⑤具備正常的運(yùn)動(dòng)條件并且能堅(jiān)持12周，在加入康復(fù)之前簽署知情同意書，保證康復(fù)進(jìn)度和康復(fù)質(zhì)量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)的患者；②有認(rèn)知障礙不能配合正?？祻?fù)訓(xùn)練的患者；③有嚴(yán)重心肺功能障礙或代謝紊亂的患者；④有運(yùn)動(dòng)障礙的患者；⑤除PCI手術(shù)之外進(jìn)行過其他手術(shù)不能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者。

1.1.3 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按原方案進(jìn)行治療；②因不良事件中斷治療；③受試者或醫(yī)生認(rèn)為不宜繼續(xù)參與該實(shí)驗(yàn)。

納入試驗(yàn)的受試者自愿簽署知情同意書。本研究獲得大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練前準(zhǔn)備：①康復(fù)訓(xùn)練前信息收集：在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練之前收集患者基本信息，并進(jìn)行相關(guān)臨床評(píng)估。基本信息包括患者既往病史及有無規(guī)律用藥、運(yùn)動(dòng)史(包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率)、飲食習(xí)慣、睡眠情況及家族病史。臨床評(píng)估包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及心肺能力評(píng)估，體格檢查包括身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、血壓，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血液指標(biāo)、安靜心電圖、心臟超聲，心肺能力評(píng)估包括運(yùn)動(dòng)心肺實(shí)驗(yàn)、體適能檢查、使用POWER-breathe進(jìn)行呼吸功能評(píng)估。詳細(xì)記錄患者上述信息并留存。②患者能夠進(jìn)行自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)(Borg評(píng)分)：患者在運(yùn)動(dòng)之前掌握Borg評(píng)分方法，保證運(yùn)動(dòng)中能夠準(zhǔn)確掌握自我疲勞程度，掌握安全的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.2.2 研究分組：采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，治療組和對(duì)照組各15例。除常規(guī)藥物治療外，對(duì)照組給予有氧訓(xùn)練結(jié)合抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中配合呼吸；治療組在有氧訓(xùn)練結(jié)合抗阻訓(xùn)練的基礎(chǔ)上每次多10min的POWER-breathe呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，兩組均進(jìn)行12w的干預(yù)。

1.2.3 訓(xùn)練經(jīng)過：患者在北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科門診進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練當(dāng)日心率、血壓平穩(wěn)，且按照日常要求正常服藥，無不適。具體訓(xùn)練方法：治療組和對(duì)照組均按照本院錄制的熱身操進(jìn)行5min熱身訓(xùn)練，隨后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式為功率車訓(xùn)練，根據(jù)運(yùn)動(dòng)心肺測(cè)試結(jié)果確定功率車訓(xùn)練時(shí)的阻力和時(shí)間，一般維持30～40min，根據(jù)患者每次訓(xùn)練時(shí)Borg評(píng)分逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間，但不超過50min。有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行15min抗阻訓(xùn)練，根據(jù)患者年齡和運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的彈力帶，主要進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌等大肌群訓(xùn)練，注意訓(xùn)練過程中配合呼吸，用力時(shí)均勻吐氣，恢復(fù)時(shí)吸氣。最后進(jìn)行5min牽拉放松訓(xùn)練。除此之外，訓(xùn)練組使用POWER-breathe呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行10分鐘呼吸訓(xùn)練。

1.2.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法：分別在干預(yù)前后測(cè)試受試者的心肺功能指標(biāo)。使用意大利科時(shí)邁運(yùn)動(dòng)心肺測(cè)試儀測(cè)定最大攝氧量(VO2MAX)及最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(Metsmax)，使用呼吸訓(xùn)練器POWER-breath K5進(jìn)行呼吸肌力指數(shù)S-index(MIP)及吸氣峰流速(PIF)的測(cè)定。記錄和整理將各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，便于后期統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息對(duì)比 兩組患者的年齡、身高、體重、PCI術(shù)后時(shí)間對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 兩組訓(xùn)練前后各指標(biāo)對(duì)比 訓(xùn)練12w后，對(duì)照組VO2MAX和Metsmax均有顯著性提高(P>0.05)，與訓(xùn)練前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MIP和PIF有所提高，但是差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組VO2MAX、Metsmax、MIP和PIF均有顯著性提高(P<0.05)，與訓(xùn)練前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組與治療組進(jìn)行比較，VO2MAX、Metsmax、MIP和PIF均存在顯著性差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者鍛煉前后各指標(biāo)比較

3.討論

PCI術(shù)是冠心病患者重要的血運(yùn)重建手段，但是僅通過PCI手術(shù)和后續(xù)的藥物治療并不能達(dá)到持續(xù)改善患者預(yù)后的效果，也不能逆轉(zhuǎn)和消除冠心病危險(xiǎn)因素，多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、焦慮抑郁或睡眠效率差等問題，所以需要介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療[5]。劉娟和龐明[6,7]等人的研究表明，老年冠心病患者經(jīng)過一段時(shí)間的心臟康復(fù)后，心絞痛發(fā)作減少，6min步行距離增加，同時(shí)改善心肌重塑，增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高了生活質(zhì)量。對(duì)于PCI患者來說，彈力帶抗阻訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練能有效改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，并且推薦采用有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌訓(xùn)練配合呼吸訓(xùn)練于一體的心肺康復(fù)模式，更能促進(jìn)患者心肺功能的整體康復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后進(jìn)行12w康復(fù)治療后，患者VO2MAX、Metsmax、MIP和PIF均改善，使用POWER-breathe進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練后，上述指標(biāo)與對(duì)照組相比均存在顯著性差異。王群[9]等人將POWER-breathe應(yīng)用于卒中患者，經(jīng)過2月的治療后，MIP和PIF均有顯著性提高，這種漸進(jìn)性的抗阻吸氣肌訓(xùn)練能夠使膈神經(jīng)和膈肌規(guī)律地收縮，更易于形成膈肌的收縮周期，達(dá)到改善肺功能的效果。在本研究中MIP和PIF同樣有所提高，這與前述研究結(jié)果一致，并且POWER-breathe呼吸訓(xùn)練器操作簡(jiǎn)單，效率較高，可廣泛用于臨床。

杜燁[10]等人的研究發(fā)現(xiàn)，抗阻訓(xùn)練結(jié)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善PCI術(shù)后患者心功能，提高M(jìn)etsmax和峰值攝氧量，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐力。在邱玲[11]的研究中，也將有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練作為一體，本研究采用類似的運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)結(jié)合呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，將訓(xùn)練內(nèi)容細(xì)化，結(jié)果顯示VO2MAX、Metsmax較訓(xùn)練前顯著提高，并且與對(duì)照組相比顯著提高，主要是因?yàn)榧∪狻⑸窠?jīng)和心血管系統(tǒng)經(jīng)過長期訓(xùn)練后產(chǎn)生了適應(yīng)性的改變，能夠維持有效運(yùn)動(dòng)，同時(shí)由于治療組的呼吸功能更好，可以使患者在運(yùn)動(dòng)中保證充足的氧氣攝入，減少由于運(yùn)動(dòng)時(shí)缺氧造成的不利影響。心功能和肺功能密不可分，應(yīng)將心肺功能訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用于臨床治療。