李浩彬 梁燕清

近20年來(lái)，我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)，我國(guó)3次城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示，兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的速度持續(xù)上升[1-3]。究其原因，很大程度上與未能早期識(shí)別與治療不規(guī)范有關(guān)。本課題旨在通過(guò)對(duì)改良哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（mAPI）陽(yáng)性嬰幼兒實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式構(gòu)建一個(gè)健康管理方案，探討其在提高患兒的臨床癥狀控制率，降低肺功能缺陷及發(fā)展成持續(xù)性哮喘的效果，為促進(jìn)和完善兒童哮喘的防控策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在廣州市海珠區(qū)婦幼保健院經(jīng)mAPI評(píng)估為陽(yáng)性的喘息嬰幼兒204例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診時(shí)年齡≤3歲。（2）按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為mAPI陽(yáng)性[1年內(nèi)咳喘發(fā)作≥4次或半年內(nèi)咳喘發(fā)作3次，具有以下1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素則為陽(yáng)性，①主要危險(xiǎn)因素：父母被診斷出的哮喘；被診斷出的特應(yīng)性皮炎（濕疹）；至少一種空氣過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性。②次要危險(xiǎn)因素：喘息與感冒無(wú)關(guān)；外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%；對(duì)牛奶、雞蛋或花生過(guò)敏]。（3）愿意全程參與干預(yù)活動(dòng)的家庭。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診喘息由其他疾病引起。（2）免疫缺陷。（3）因各種原因不能合作。按就診順序進(jìn)行編號(hào)并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，各102例；試驗(yàn)組男55例，女47例；年齡6.8個(gè)月～3歲，平均（1.0±2.6）歲，對(duì)照組男57例，女45例；年齡6個(gè)月～3歲，平均（1.0±2.2）歲。兩組性別及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究屬于互聯(lián)網(wǎng)+臨床+社區(qū)共同干預(yù)項(xiàng)目。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)發(fā)布的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》哮喘教育方式一欄[2]，根據(jù)海珠區(qū)目前咳喘兒童現(xiàn)狀，結(jié)合筆者所在醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源及技術(shù)力量，試驗(yàn)組除了使用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）進(jìn)行初始藥物控制外，并按照PDCA模式進(jìn)行健康教育，干預(yù)的主要內(nèi)容包括哮喘早期預(yù)防宣教，哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制，避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法，哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃，自我監(jiān)測(cè)，了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法（特別是霧化吸入技術(shù)）及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策，哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征，心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用等。采用以下干預(yù)形式，（1）門(mén)診教育：通過(guò)門(mén)診的個(gè)體化教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸入藥物；（2）集中教育：每半年利用醫(yī)院講堂開(kāi)辦一次哮喘專(zhuān)座，邀請(qǐng)研究對(duì)象家庭進(jìn)行一次交流和宣教；（3）媒體宣傳：通過(guò)醫(yī)院公眾號(hào)、醫(yī)院網(wǎng)站進(jìn)行哮喘防治知識(shí)宣傳；（4）網(wǎng)絡(luò)教育：每季度利用醫(yī)院教育直播平臺(tái)開(kāi)辦一次哮喘防治講座；（5）電話探訪：由護(hù)理成員每月一次電話隨訪，記錄寶寶咳喘發(fā)作情況、用藥情況、環(huán)境衛(wèi)生情況并進(jìn)行指導(dǎo)；（6）醫(yī)護(hù)教育：每月檢查一次參與課題小組成員哮喘知識(shí)掌握程度，防缺補(bǔ)漏；（7）由課題小組成員共同組建“寶寶不咳喘”微信群，將所有研究對(duì)象父母拉進(jìn)群內(nèi)，提供咨詢(xún)、宣教、輔助、交流的平臺(tái)。

對(duì)照組同樣使用低劑量ICS進(jìn)行初始控制，但僅進(jìn)行每月1次的電話隨訪，共3個(gè)月。

實(shí)施3個(gè)月后進(jìn)行第一次TRACK評(píng)估，控制良好者停止干預(yù)，試驗(yàn)組控制不良者重新評(píng)估，調(diào)整下一階段PDCA干預(yù)方案。對(duì)照組控制不良者采用雙倍低劑量ICS，繼續(xù)普通電話隨訪，實(shí)施3個(gè)月后再次評(píng)估干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施3個(gè)月后進(jìn)行第1次TRACK評(píng)估（＜80分為控制不良，≥80分為控制良好），對(duì)比兩組控制良好及控制不良情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估第一輪干預(yù)效果。

實(shí)施6個(gè)月后進(jìn)行第2次TRACK評(píng)估，對(duì)比兩組控制不良者潮氣呼吸肺功能損害情況（以達(dá)峰時(shí)間比及達(dá)峰容積比來(lái)衡量：正常范圍為28%～55%；輕度異常23%～27%；中度異常15%～22%；重度異常＜15%）[4]，總異常率=（輕度異常+中度異常+重度異常）/控制不良者×100%，綜合評(píng)估干預(yù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒第一次TRACK檢測(cè)控制率比較

試驗(yàn)組控制良好率為58.8%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒第一次TRACK檢測(cè)控制率比較 例（%）

2.2 兩組控制不良患兒第二次TRACK檢測(cè)控制率比較

試驗(yàn)組控制良好率為66.6%，高于對(duì)照組的23.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1），見(jiàn)表 2。

表2 兩組控制不良患兒第二次TRACK檢測(cè)控制率比較 例（%）

2.3 兩組干預(yù)后6個(gè)月控制不良患兒潮氣呼吸肺功能檢查結(jié)果比較

試驗(yàn)組潮氣呼吸肺功能檢查有異常者6例（其中輕度異常5例，中度異常1例），總異常率為42.9%，明顯低于對(duì)照組的89.8%（其中輕度異常28例，中度異常11例，重度異常者 5例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.649，P=0.000 66），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后6個(gè)月控制不良患兒潮氣呼吸肺功能檢查結(jié)果比較例（%）

3 討論

支氣管哮喘是當(dāng)今威脅全球公共健康最常見(jiàn)的慢性肺部疾病，估計(jì)全世界已有哮喘患者3億人，其中70%以上的兒童哮喘癥狀首發(fā)于3歲內(nèi)。在持續(xù)的哮喘中，最初的哮喘癥狀和肺功能喪失主要發(fā)生在生命的最初幾年[5]。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。每天吸入皮質(zhì)激素似乎是治療有臨時(shí)癥狀或無(wú)癥狀的兒童反復(fù)喘息的最有效的治療方法[6]。吸入式藥物的使用和父母教育水平分別取決于當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生策略和社會(huì)機(jī)遇。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性[3，7-8]。因此，預(yù)防哮喘的方案設(shè)計(jì)主要圍繞于早期識(shí)別，積極控制阻斷氣道的慢性炎癥、減少氣道痙攣及規(guī)避刺激原，而達(dá)成這些目的不僅依賴(lài)于臨床醫(yī)生的臨床方案，也依賴(lài)于醫(yī)患間的密切合作、患兒對(duì)于預(yù)防方案的依從性、不間斷的隨訪并進(jìn)行評(píng)估及方案改良及持續(xù)的健康教育等等[9-10]。

PDCA模式更加重視對(duì)個(gè)體干預(yù)措施的制定與實(shí)施細(xì)節(jié)，本次試驗(yàn)的干預(yù)方案實(shí)施路徑基本為：哮喘危險(xiǎn)因素評(píng)估→針對(duì)性干預(yù)→再評(píng)估→干預(yù)方案調(diào)整→下一循環(huán)。在納入試驗(yàn)組和對(duì)照組各102例的mAPI陽(yáng)性嬰幼兒中，試驗(yàn)組TRACK評(píng)估控制不良率41.2%，明顯低于對(duì)照組的62.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.505，P=0.002）。對(duì)試驗(yàn)組第一次控制不良者再實(shí)施3個(gè)月的PDCA干預(yù)，檢查干預(yù)對(duì)象咳喘發(fā)作情況并重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)反饋信息進(jìn)行處理，找出影響干預(yù)效果的相關(guān)因素，針對(duì)提出的問(wèn)題加入新的檢查、藥物、環(huán)境控制、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)改善、中醫(yī)中藥等，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)干預(yù)方案，試驗(yàn)組控制不良率為33.3%，明顯低于對(duì)照組的 76.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.655，P＜0.000 1）。由此可見(jiàn)，隨著PDCA循環(huán)模式的不斷深入，家長(zhǎng)能及時(shí)反映出治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并且與醫(yī)護(hù)人員一起不斷地修訂康復(fù)計(jì)劃，增加患兒及家長(zhǎng)戰(zhàn)勝疾病的自信心，激發(fā)參與意識(shí)。此外，該模式同時(shí)能使患兒及家長(zhǎng)形成良性循環(huán)，鞏固自我管理行為，提高治療的積極性，減少喘息的發(fā)作[11-12]。說(shuō)明對(duì)mAPI陽(yáng)性?xún)和瘜?shí)施PDCA循環(huán)管理模式對(duì)提高患兒的臨床癥狀控制率效果顯著，不失為一個(gè)高效的健康管理方案。

肺功能是一個(gè)評(píng)估肺康復(fù)效果的重要生物學(xué)指標(biāo)，目前在國(guó)內(nèi)及國(guó)際上兒童應(yīng)用較為廣泛的有常規(guī)通氣法、潮氣呼吸法、阻斷法、體描法、脈沖振蕩法、氣道反應(yīng)性測(cè)定等。對(duì)于不同的年齡，應(yīng)選擇不同的方式。由于研究對(duì)象年齡均≤3歲，潮氣呼吸肺功能檢查能敏感地反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ獾啦∽儯?，尤其是哮喘引起的氣道阻塞性病變，而且無(wú)須兒童配合，重復(fù)性好[4，13]。本項(xiàng)目對(duì)試驗(yàn)組已實(shí)施6個(gè)月的PDCA干預(yù)仍控制不良者行潮氣肺功能檢查，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組總異常率為42.9%，明顯低于對(duì)照組89.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.649，P=0.000 66）。表明通過(guò)PDCA質(zhì)量管理模式能達(dá)成降低mAPI陽(yáng)性高?；純喊l(fā)展為持續(xù)性哮喘、降低肺功能損失的效果。

綜上所述，對(duì)于mAPI陽(yáng)性嬰幼兒應(yīng)用PDCA管理模式采取相應(yīng)措施，包括調(diào)整治療方案、長(zhǎng)期隨訪、哮喘教育、定期復(fù)查等，能有效提高患兒的臨床癥狀控制率，減輕反復(fù)發(fā)作帶來(lái)的治療負(fù)擔(dān)，降低肺功能缺陷及發(fā)展成持續(xù)性哮喘概率，為完善兒童哮喘的防控策略提供實(shí)證。