梅鄭洲 巫華生 江超 林美太

膽總管結(jié)石患者臨床多見腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，若治療不當(dāng)，易導(dǎo)致臨床癥狀加重，引發(fā)多種并發(fā)癥，對患者的危害極大。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是既往臨床治療膽總管結(jié)石的主要方式之一，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，但ERCP操作過程并不是絕對安全，術(shù)后易產(chǎn)生出血、感染、穿孔及膽管結(jié)石復(fù)發(fā)等癥狀，其中ERCP治療后復(fù)發(fā)并不罕見[1-2]。因此，研究膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)的影響并采取措施進(jìn)行干預(yù)，對提升膽總管結(jié)石患者預(yù)后具有重要意義。鑒于此，本研究探討膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況及其影響因素，旨在為臨床采取干預(yù)措施提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；仡櫺苑治?017年1月-2020年4月在筆者所在醫(yī)院行ERCP治療的80例膽總管結(jié)石患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[3]《外科學(xué)（第8版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②相關(guān)資料完整；③初次接受治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能不全；②器官功能不全；③凝血功能不全；④合并肝膽惡性疾病。80例患者中男46例，女34例；年齡55～79歲，平均（66.46±3.33）歲；疾病類型：原發(fā)性結(jié)石42例，繼發(fā)性結(jié)石38例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ERCP治療：常規(guī)消毒鋪巾后，患者取俯臥位，施術(shù)者先采用十二指腸鏡觀察十二指腸乳頭，而后通過活檢孔插入導(dǎo)管，通過調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，并將導(dǎo)管插入乳頭。插管成功后，在透視情況下經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，待熒光屏上有膽管造影時(shí)拍片儲存。最后依據(jù)患者的病變情況采取內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillo-sphincter balloon dilatation，EPBD）或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）的方式清除結(jié)石。

1.2.2 復(fù)發(fā)情況 隨訪7個(gè)月記錄患者的復(fù)發(fā)情況，判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)ERCP術(shù)后明確治愈，且經(jīng)ERCP檢查顯示存在膽總管結(jié)石；（2）首次ERCP治療與再次確診間隔≥6個(gè)月。

1.2.3 基線資料收集 統(tǒng)計(jì)80例患者的基線資料，包括性別（男、女）、疾病類型（原發(fā)性結(jié)石、繼發(fā)性結(jié)石）、膽道感染（有、無）、結(jié)石數(shù)量（≥2個(gè)、＜2個(gè)）、膽總管擴(kuò)張（有、無）、手術(shù)方式（EPBD、EST）、既往病史（高血壓、糖尿病、高血脂）、膽道積氣（有、無）及體質(zhì)指數(shù)（≥25 kg/m2、＜25 kg/m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

隨訪7個(gè)月內(nèi)，80例膽總管結(jié)石患者ERCP治療后復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為21.25%。

2.2 膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況不受性別、疾病類型、膽道感染、手術(shù)方式及既往病史的影響（P＞0.05），但可能受年齡、結(jié)石數(shù)量、膽總管擴(kuò)張以及體質(zhì)指數(shù)的影響（P＜0.05），見表1。

表1 膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況的單因素分析 例（%）

2.3 多項(xiàng)Logistic回歸分析

以膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況為因變量，復(fù)發(fā)賦值為“1”，未復(fù)發(fā)賦值為“0”，以2.2經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值，見表2。多項(xiàng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有膽道積氣、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)、存在膽總管擴(kuò)張、體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2是膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量說明

表3 多項(xiàng)Logistic回歸分析

3 討論

膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制臨床尚未有明確概述，但多認(rèn)為其是十二指腸乳頭旁憩室壓迫、膽道感染等多種因素共同作用的結(jié)果，需積極進(jìn)行治療。目前，臨床治療膽總管結(jié)石的方案雖多種多樣，但由于膽總管結(jié)石患者中以老年人較為常見，使得ERCP成為臨床較為常見的術(shù)式之一[4]。但相關(guān)研究顯示，膽總管結(jié)石患者ERCP治療后仍存在復(fù)發(fā)的概率，不利于患者康復(fù)[5]。因此，需研究膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況的影響因素，以改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，80例膽總管結(jié)石ERCP治療患者的復(fù)發(fā)率為21.25%，說明膽總管結(jié)石ERCP治療的復(fù)發(fā)率較高，臨床應(yīng)予以重視；而后經(jīng)初步單因素與進(jìn)一步多項(xiàng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石數(shù)量多、膽總管擴(kuò)張、體質(zhì)指數(shù)過高及有膽道積氣是膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)情況的影響因素。逐個(gè)分析原因如下，（1）結(jié)石數(shù)量多：患者體內(nèi)結(jié)石數(shù)目過多，會增加施術(shù)者取石的難度，且更容易在體內(nèi)遺留殘石，而殘石重新聚集，會形成新的結(jié)石，從而增加了患者的復(fù)發(fā)率[6]。其次，施術(shù)者為確保結(jié)石清除干凈，可能需要多次、反復(fù)的取石，多次刺激膽管壁，進(jìn)而增加膽道損傷的概率，從而使得結(jié)石復(fù)發(fā)的概率更大[7]。因此，在ERCP治療過程中需密切觀察取石情況，提升ERCP手術(shù)效率，減少結(jié)石殘留。（2）膽總管擴(kuò)張：由于患者結(jié)石部位的膽總管仍處于擴(kuò)張狀態(tài)，引發(fā)膽道畸形，影響患者膽汁的流動，易導(dǎo)致膽汁阻塞膽道，從而發(fā)為結(jié)石[8]。因此，臨床可通過使用廣譜抗生素或手術(shù)切除的方式，降低因膽總管擴(kuò)張而導(dǎo)致的結(jié)石復(fù)發(fā)。（3）體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)過高的患者，由于需要體內(nèi)膽固醇水平過高，使得其膽汁內(nèi)更容易吸出晶體，而晶體聚集就會形成結(jié)石[9]。此外，體質(zhì)指數(shù)過高的患者，脂肪水平較高，增加非膽酸依賴的膽汁生成，使得患者膽道內(nèi)膽汁水平過高，從而增加了患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率[10]。因此，臨床可給予患者改善膽固醇的藥物、鼓勵(lì)患者多運(yùn)動，降低患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。（4）有膽道積氣：膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后患者由于乳頭括約肌功能喪失，使得患者進(jìn)食時(shí)，會導(dǎo)致胃腸道氣體進(jìn)入膽總管，增加膽總管壓力，影響膽汁的正常排放，從而增大結(jié)石出現(xiàn)率[11-12]。因此，臨床可通過給予患者胃腸動力調(diào)節(jié)藥、鈣離子拮抗劑等方式改善膽道積氣情況，減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，有膽道積氣、結(jié)石數(shù)量多、膽總管擴(kuò)張、體質(zhì)指數(shù)過高是膽總管結(jié)石ERCP治療后復(fù)發(fā)的影響因素，未來臨床可據(jù)此采取相關(guān)措施，以降低膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)率。